Medición del sodio urinario para evaluar la respuesta a furosemida
La medición del sodio en orina 2 horas después de la administración de furosemida es un método eficaz para evaluar la respuesta diurética y predecir la eficacia del tratamiento. Este parámetro permite identificar tempranamente a pacientes con resistencia a diuréticos y ajustar el tratamiento de manera oportuna.
Mecanismo de acción de furosemida y excreción de sodio
- La furosemida actúa principalmente inhibiendo la absorción de sodio y cloro en el asa de Henle, pero también en los túbulos proximal y distal, lo que resulta en un aumento de la excreción de sodio en orina 1
- El efecto diurético de la furosemida está directamente relacionado con la concentración del fármaco en la orina, no en el plasma, lo que hace que la medición del sodio urinario sea un indicador directo de su eficacia 2
- La furosemida se secreta activamente en el túbulo renal mediante el sistema de transporte de ácidos orgánicos, y su acción depende de alcanzar concentraciones adecuadas en la luz tubular 2
Evaluación de la respuesta a furosemida mediante sodio urinario
En insuficiencia cardíaca:
- Una concentración de sodio urinario <50-70 mEq/L medida 2 horas después de la administración de furosemida intravenosa indica una respuesta diurética insuficiente 3
- Un valor de sodio urinario >83 mmol/L 2 horas después de una prueba de estrés con furosemida tiene una sensibilidad del 96% para predecir una reducción adecuada de NT-proBNP y del 95% para predecir una descongestión apropiada 4
En cirrosis hepática y ascitis:
- La medición del sodio urinario es fundamental para evaluar la respuesta a diuréticos en pacientes con cirrosis y ascitis 3
- Para pacientes con dieta baja en sodio (88 mmol/día), la excreción urinaria de sodio debe ser igual o superior a 78 mmol/día para mantener el balance de sodio 3
- Una excreción urinaria de sodio <78 mmol/día indica una respuesta inadecuada a diuréticos y sugiere la necesidad de aumentar la dosis 3
- Como alternativa a la recolección de orina de 24 horas, se puede utilizar la relación sodio/potasio en una muestra de orina aleatoria (spot urine Na/K ratio) 3
- Una relación Na/K >1 representa una excreción de sodio >78 mmol/día, con una confianza del 90-95% 3
Prueba de furosemida para identificar resistencia a diuréticos
- La administración intravenosa de 80 mg de furosemida puede separar a los pacientes resistentes a diuréticos (<50 mmol de sodio urinario en 8 horas) de los sensibles (≥50 mmol) 3
- Esta prueba permite una detección más rápida de pacientes con resistencia a diuréticos, facilitando la implementación temprana de opciones terapéuticas de segunda línea 3
- En pacientes con cirrosis, la medición del sodio urinario 8 horas después de administrar 80 mg de furosemida intravenosa ayuda a diferenciar a aquellos con baja respuesta al tratamiento diurético 5
Factores que afectan la respuesta natriurética a furosemida
- La función renal, medida por el aclaramiento de creatinina, es el predictor más fiable de la respuesta urinaria a la furosemida en lesión renal aguda (área bajo la curva ROC: 0,75; IC 95%: 0,57-0,93) 6
- Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 40 mL/min/1,73 m², además de una farmacocinética alterada, también se observa una respuesta farmacodinámica reducida a la furosemida 6
- La hipoalbuminemia (como en el síndrome nefrótico) puede debilitar el efecto de la furosemida y potenciar su ototoxicidad 1
- Los antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir la excreción urinaria de sodio en pacientes con cirrosis y pueden inducir azoemia, convirtiendo a pacientes sensibles a diuréticos en refractarios 3
Aplicaciones clínicas de la monitorización del sodio urinario
- En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, una baja natriuresis después de una prueba de estrés con furosemida identifica a pacientes con mayor riesgo de respuesta diurética inadecuada y descongestión inapropiada 4
- En pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis con diuresis residual, el uso crónico de dosis bajas de furosemida (40 mg) puede duplicar el volumen urinario y la excreción de sodio en comparación con pacientes que no utilizan este fármaco 7
- El tratamiento guiado por la medición del sodio urinario después de furosemida puede mejorar la descongestión, acortar las hospitalizaciones y reducir los resultados adversos 3, 4
Consideraciones prácticas y advertencias
- Se debe monitorizar regularmente los electrolitos séricos (especialmente potasio), CO₂, creatinina y BUN durante los primeros meses de terapia con furosemida 1
- La furosemida puede causar desequilibrios electrolíticos como hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia 1
- En pacientes con cirrosis, se recomienda suspender los diuréticos en casos de encefalopatía hepática, hiponatremia <120 mmol/L (a pesar de la restricción de agua), lesión renal aguda o falta de respuesta en peso con una dieta baja en sal 3
- La administración repetida de furosemida intravenosa debe minimizarse hasta que su seguridad y eficacia se evalúen en ensayos aleatorios, ya que puede causar azoemia 3