What are the alternative pain management options for a postoperative myomectomy patient allergic to Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) and opioids, with inadequate pain relief from paracetamol (acetaminophen)?

Opciones de manejo del dolor para paciente post miomectomía con alergias a AINEs y opioides

Para una paciente post miomectomía con alergia a AINEs y opioides que no responde adecuadamente al paracetamol, se recomienda agregar gabapentinoides (pregabalina o gabapentina) como parte de un esquema multimodal, junto con técnicas de anestesia regional como bloqueo nervioso periférico. 1

Opciones farmacológicas disponibles

Primera línea (ya en uso)

• Paracetamol (acetaminofén): Continuar con la dosis actual de 1 gr EV cada 8 horas como base del tratamiento analgésico 1

Segunda línea (opciones para agregar)

• Gabapentinoides:

  • Pregabalina: 75-150 mg cada 12 horas vía oral 1, 2
  • Gabapentina: 300-600 mg cada 8 horas vía oral 1, 2
  • Estos medicamentos disminuyen la liberación de neurotransmisores en la sinapsis, proporcionando un efecto analgésico 1, 2

• Agonistas alfa-2:

  • Dexmedetomidina: 0.2-0.7 mcg/kg/h en infusión EV 1
  • Clonidina: 1-2 mcg/kg vía oral o EV 1
  • Actúan mediante efecto simpaticolítico inhibiendo la liberación de norepinefrina 1

• Corticosteroides:

  • Dexametasona: 4-8 mg EV como dosis única 1
  • Metilprednisolona: 40-125 mg EV como dosis única 1
  • Útiles por sus propiedades antiinflamatorias y para prolongar el efecto de técnicas anestésicas regionales 1

Técnicas anestésicas regionales

• Bloqueo nervioso periférico:

  • Bloqueo del plexo lumbar posterior o bloqueo femoral (especialmente útil para dolor en región inferior del abdomen) 1
  • Considerar infusión continua a través de catéter para analgesia prolongada 1

• Infiltración de la herida quirúrgica:

  • Con anestésicos locales de larga duración como bupivacaína o ropivacaína 1
  • Considerar la adición de dexametasona como adyuvante para prolongar el efecto 1

Algoritmo de manejo

1. Mantener paracetamol 1 gr EV cada 8 horas como base del tratamiento 1

2. Agregar gabapentinoide:

   • Iniciar con pregabalina 75 mg vía oral cada 12 horas o gabapentina 300 mg vía oral cada 8 horas 1, 2
   • Evaluar respuesta en 24 horas; si es insuficiente, aumentar dosis según tolerancia 2

3. Considerar técnica anestésica regional:

   • Bloqueo nervioso periférico con anestésico local de larga duración 1
   • Infiltración de la herida quirúrgica con anestésico local 1

4. Si el dolor persiste, agregar:

   • Dexmedetomidina en infusión EV (0.2-0.7 mcg/kg/h) 1
   • Dosis única de dexametasona 8 mg EV 1

5. Transición a vía oral lo antes posible:

   • Paracetamol 1 gr vía oral cada 8 horas 1
   • Continuar gabapentinoide vía oral 1

Consideraciones importantes

• Monitorización: Vigilar efectos secundarios de los gabapentinoides como sedación y mareos, especialmente en las primeras 24-48 horas 1

• Duración del tratamiento: Los gabapentinoides deben ser retirados gradualmente cuando ya no sean necesarios 1

• Precauciones:

  • La dexmedetomidina puede causar bradicardia e hipotensión, por lo que se debe monitorizar cuidadosamente 1
  • Evitar el uso de gabapentinoides en pacientes con insuficiencia renal severa sin ajuste de dosis 2

• Transición al alta: Planificar un esquema de reducción gradual de analgésicos, comenzando por retirar los adyuvantes y dejando el paracetamol como último fármaco a suspender 1

Esta estrategia multimodal que combina paracetamol, gabapentinoides y técnicas anestésicas regionales ofrece una alternativa eficaz para el manejo del dolor en pacientes con alergias a AINEs y opioides 1, 2, 3.