What is the diagnostic approach and management for central vertigo?

Diagnóstico y Manejo del Vértigo Central

El diagnóstico del vértigo central requiere una evaluación neurológica completa, estudios de imagen como la resonancia magnética cerebral y pruebas específicas como HINTS para diferenciar causas centrales de periféricas, siendo crucial identificar signos de alarma como nistagmo atípico y síntomas neurológicos asociados.

Diferenciación entre Vértigo Central y Periférico

Características Clínicas Sugestivas de Origen Central

• Nistagmo de dirección cambiante sin cambios en la posición de la cabeza (nistagmo alternante periódico) 1
• Nistagmo hacia abajo en la maniobra de Dix-Hallpike (especialmente sin componente torsional) 1
• Nistagmo que no disminuye con la fijación visual 2
• Nistagmo de dirección cambiante (por ejemplo, hacia la derecha con la mirada a la derecha y hacia la izquierda con la mirada a la izquierda) 1
• Nistagmo basal que se manifiesta sin maniobras provocadoras 1
• Falta de respuesta a maniobras de reposicionamiento canalicular o rehabilitación vestibular 1

Signos de Alarma que Sugieren Patología Central

• Presencia de síntomas neurológicos adicionales (cefalea, vómitos) 3
• Signos neurológicos asociados (ataxia de extremidades o de la marcha) 3
• Nistagmo horizontal apogeotrófico en la prueba de giro supino 3
• Nistagmo posicional hacia abajo aislado 3
• Falta de respuesta sostenida a las maniobras de reposicionamiento 3

Causas Comunes de Vértigo Central

• Migraña vestibular (prevalencia del 3.2%, puede representar hasta el 14% de los casos de vértigo) 1
• Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio del tronco encefálico y cerebelo 1, 4
• Esclerosis múltiple 1, 4
• Tumores intracraneales 1, 2
• Trombosis venosa cerebral 3
• Tumores del ángulo pontocerebeloso 3
• Asas vasculares 3
• Malformación de Arnold-Chiari 4
• Degeneración cerebelosa 4
• Síndromes vestibulocerebelosos autoinmunes 5

Evaluación Diagnóstica

Historia Clínica Enfocada

• Determinar el momento y la duración de los síntomas 2
• Identificar factores desencadenantes 2
• Documentar signos y síntomas asociados 2
• Evaluar si el vértigo es provocado por cambios posicionales relativos a la gravedad o es espontáneo 1

Examen Físico Clave

• Realizar una evaluación neurológica completa 2
• Ejecutar la maniobra de Dix-Hallpike para evaluar el vértigo posicional 2, 6
• Realizar la prueba de impulso cefálico (head impulse test) 6
• Aplicar la batería HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) 3
• Evaluar la marcha y el equilibrio 1

Estudios Diagnósticos

• Resonancia magnética cerebral sin y con contraste (especialmente para evaluar fosa posterior) 1
• Considerar estudios audiológicos en casos seleccionados 6
• En casos de sospecha de patología vascular, evaluar la vasculatura de circulación posterior 4
• Pruebas de anticuerpos específicos en casos de sospecha de síndromes vestibulocerebelosos autoinmunes 5

Manejo del Vértigo Central

• El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente identificada 4, 5
• En casos de accidente cerebrovascular, se requiere manejo neurológico urgente 1
• Para la migraña vestibular, considerar tratamiento profiláctico para migraña 1
• En casos de esclerosis múltiple, el tratamiento se basa en el protocolo específico para esta enfermedad 5
• Para tumores intracraneales, la derivación neuroquirúrgica es esencial 3
• En síndromes autoinmunes, considerar terapia inmunomoduladora 5

Consideraciones Especiales

Vértigo Central que Simula VPPB

• Aproximadamente el 3% de los pacientes con fallo al tratamiento del VPPB pueden tener un trastorno del SNC subyacente 1
• Los pacientes con síntomas consistentes con VPPB que no muestran mejoría después de maniobras de reposicionamiento, especialmente después de 2-3 intentos, deben ser evaluados para patología central 1
• En un estudio de 240 accidentes cerebrovasculares cerebelosos, el 10% se presentó de manera similar a un proceso vestibular periférico 1

Cuándo Hospitalizar

• Vértigo agudo con signos neurológicos asociados 4
• Sospecha de accidente cerebrovascular de circulación posterior 4
• Deterioro clínico durante la observación 4
• Vértigo severo con incapacidad para mantener hidratación adecuada 4

Pitfalls y Precauciones

• No asumir que todo vértigo posicional es VPPB; el vértigo posicional de origen central puede imitar al VPPB 3
• Evitar el sesgo de disponibilidad o confirmación al evaluar pacientes con vértigo posicional 3
• No descartar causas centrales solo porque el paciente no presenta síntomas neurológicos obvios 1
• Recordar que en pacientes ancianos, el vértigo suele ser multifactorial y requiere una evaluación cuidadosa 6
• La presencia de síncope excluye las causas periféricas de vértigo 6