MANEJO DE FRACTURA COSTAL
El manejo óptimo de las fracturas costales debe incluir un enfoque multimodal analgésico (MMA) con acetaminofén como primera línea, técnicas regionales como bloqueos nerviosos para casos más severos, y considerar la fijación quirúrgica solo en casos selectos como tórax inestable o dolor severo refractario. 1
Evaluación de Factores de Riesgo
Los siguientes factores aumentan el riesgo de complicaciones en pacientes con fracturas costales:
- Edad > 60 años 1
- SpO2 < 90% 1
- Obesidad o malnutrición 1
- 2-3 fracturas costales, segmento inestable, contusión pulmonar 1
- Tabaquismo o enfermedad respiratoria crónica 1
- Anticoagulación 1
- Trauma mayor 1
Manejo Analgésico
Primera Línea
- Administración regular de acetaminofén intravenoso cada 6 horas como tratamiento de primera línea 1
- El acetaminofén oral es equivalente al intravenoso para el control del dolor en pacientes ancianos con fracturas costales 1
Segunda Línea
- AINEs para pacientes con dolor severo, considerando eventos adversos potenciales e interacciones farmacológicas 1
- Ketamina a dosis bajas (0.3 mg/kg durante 15 minutos) como alternativa a opioides, con eficacia analgésica comparable a morfina pero con más efectos adversos psico-perceptuales 1
Técnicas Regionales
- Bloqueos nerviosos periféricos en el momento de presentación para reducir el uso de opioides 1
- Analgesia epidural torácica y bloqueos paravertebrales para mejorar la función respiratoria, reducir el consumo de opioides, infecciones y delirio 1, 2
- Los bloqueos paravertebrales tienen menos efectos hemodinámicos (menos hipotensión) que la analgesia epidural torácica 2
- Los bloqueos paravertebrales pueden usarse en pacientes con coagulopatía o anticoagulados con menos restricciones que la epidural torácica 2
Opioides
- Usar opioides solo para dolor irruptivo, por el período más corto posible y a la dosis efectiva más baja 1
- Considerar reducción progresiva de dosis en pacientes ancianos debido al alto riesgo de acumulación de morfina, sedación excesiva, depresión respiratoria y delirio 1
Manejo Quirúrgico
Indicaciones para Fijación Quirúrgica
Evidencia sobre Fijación Quirúrgica
- Un metaanálisis Cochrane no encontró diferencia estadísticamente significativa en mortalidad entre grupos no operatorios y operatorios, pero en el grupo quirúrgico se redujeron neumonía, deformidad torácica y traqueostomía 1
- La fijación quirúrgica es más favorable para pacientes con tórax inestable y aquellos que se sometieron a fijación quirúrgica dentro de las 72 horas 1
- En pacientes mayores de 60 años, el manejo conservador mostró beneficios en términos de duración de estancia hospitalaria y ventilación mecánica 1
- En pacientes ancianos específicamente, un estudio retrospectivo mostró que el puntaje de dolor y el tiempo de curación de fracturas mejoraron significativamente en el grupo de operación, pero no hubo diferencias significativas en mortalidad, incidencia de no unión ósea, duración de estancia en UCI o duración de ventilación mecánica 1
Consideraciones Técnicas
- La fijación quirúrgica debe considerarse para fracturas en costillas 2-10 1
- La reparación de costillas 1,11 y 12 no confiere beneficios adicionales en términos de estabilidad de la pared torácica o control del dolor 1
- En pacientes con segmento inestable, ambas líneas de fractura deben estabilizarse cuando sea posible 1
Medidas No Farmacológicas
- Inmovilización de extremidades 1
- Aplicación de vendajes o compresas frías en conjunto con terapia farmacológica 1
Consideraciones Especiales
- La tomografía computarizada es necesaria como mínimo antes de la fijación quirúrgica de costillas 1
- Las fracturas de cartílago costal son comúnmente pasadas por alto en la evaluación por imágenes y, en consecuencia, subreportadas en la literatura 3
- El ultrasonido puede ser útil en pacientes con dolor persistente después de trauma torácico con radiografías simples negativas para descartar fracturas de cartílago costal ocultas radiográficamente 4