Indicaciones de diálisis en niveles supraterapéuticos de vancomicina
La diálisis está indicada en pacientes con niveles supraterapéuticos de vancomicina cuando presentan concentraciones séricas extremadamente elevadas (>80 μg/mL) asociadas con deterioro agudo de la función renal o signos de toxicidad sistémica. 1
Criterios para iniciar diálisis en toxicidad por vancomicina
Niveles séricos y función renal
- La diálisis debe considerarse cuando los niveles valle de vancomicina superan significativamente el rango terapéutico (15-20 μg/mL) y hay evidencia de lesión renal aguda 2, 1
- Pacientes con aumento de creatinina sérica ≥0.5 mg/dL o incremento del 150% respecto al valor basal después de varios días de tratamiento con vancomicina 2
- Pacientes con niveles extremadamente elevados (>80 μg/mL) requieren hemodiálisis inmediata con membrana de alto flujo 1
Manifestaciones clínicas de toxicidad
- Presencia de ototoxicidad (pérdida auditiva, tinnitus o alteraciones vestibulares) que no mejora con la suspensión del fármaco 3
- Deterioro rápido de la función renal a pesar de la suspensión del medicamento 1, 4
- Signos de nefrotoxicidad grave con oliguria o anuria persistente 4
Factores de riesgo que aumentan la probabilidad de requerir diálisis
- Edad avanzada (>59 años) 3
- Uso concomitante de otros agentes nefrotóxicos 2
- Función renal previamente comprometida 3, 4
- Tratamiento prolongado con vancomicina 2, 5
- Pacientes críticamente enfermos 5
- Obesidad o alteraciones en el volumen de distribución 2
- Concentraciones valle sostenidas >20 μg/mL 2, 4
Protocolo de manejo en niveles supraterapéuticos
Medidas inmediatas
- Suspender inmediatamente la administración de vancomicina 1
- Monitorizar estrechamente la función renal (creatinina sérica, BUN, electrolitos) 3
- Evaluar signos de toxicidad (auditiva, vestibular) 3
- Mantener hidratación adecuada 3
Criterios para iniciar hemodiálisis
- Niveles valle de vancomicina >80 μg/mL 1
- Lesión renal aguda grave con oliguria/anuria 1, 4
- Signos neurológicos de toxicidad que no mejoran con medidas conservadoras 3
- Alteraciones electrolíticas graves no corregibles con manejo médico 4
Modalidades de diálisis recomendadas
- Hemodiálisis con membrana de alto flujo es el método preferido para eliminar rápidamente la vancomicina en casos de toxicidad grave 1
- Sesiones frecuentes de hemodiálisis (diarias) hasta normalizar los niveles séricos 1
- La hemodiálisis debe realizarse después de la administración del fármaco para evitar su eliminación prematura en pacientes que continúan el tratamiento 3
Monitorización durante y después de la diálisis
- Medición de niveles séricos de vancomicina antes y después de cada sesión de diálisis 3
- Evaluación diaria de la función renal 3, 4
- Monitorización de electrolitos séricos, especialmente potasio y magnesio 3
- Evaluación audiométrica si hay síntomas de ototoxicidad 3
Consideraciones especiales
- En pacientes con diabetes mellitus u otras comorbilidades que afectan la función renal, considerar biopsia renal para evaluar el grado de lesión tubular o nefritis intersticial 1
- Los pacientes con aclaramiento renal aumentado (>130 mL/min) tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por ajustes inadecuados de dosis 6
- La recuperación de la función renal puede ser lenta y requerir diálisis prolongada en casos graves 1
Prevención de toxicidad por vancomicina
- Ajustar la dosis según la función renal utilizando el aclaramiento de creatinina 3, 7
- Monitorizar niveles valle de vancomicina regularmente durante el tratamiento 2
- Evitar concentraciones valle sostenidas >20 μg/mL 2, 4
- Considerar alternativas terapéuticas en pacientes con alto riesgo de nefrotoxicidad 2