FILTROS DE DENSIDAD NEUTRAL PARA CUANTIFICAR EL DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO
Los filtros de densidad neutral utilizados para cuantificar el defecto pupilar aferente relativo (DPAR) son filtros calibrados en unidades logarítmicas que van desde 0.3 hasta 3.0 log unidades, siendo los valores más comúnmente utilizados en la práctica clínica 0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,2.1 y 3.0 log unidades. 1, 2
Principios de la medición del DPAR
- El DPAR se evalúa mediante la prueba de luz oscilante (swinging-light test), donde un defecto pupilar aferente se manifiesta como dilatación pupilar cuando la luz se dirige al ojo afectado 3
- La cuantificación con filtros de densidad neutral permite medir objetivamente la magnitud del defecto, colocando filtros de densidad creciente frente al ojo sano hasta neutralizar el DPAR 1
- Los filtros de densidad neutral reducen la intensidad de luz que llega al ojo sano, simulando el defecto de la vía aferente del ojo afectado 2
Correlación entre graduación clínica y filtros de densidad neutral
La graduación clínica tradicional del DPAR (escala de cruces) se correlaciona con valores específicos de filtros de densidad neutral:
- Grado 1+ corresponde a ≤0.6 log unidades (94.7% de los casos) 1
- Grado 2+ corresponde a 0.6-0.9 log unidades (85% de los casos) 1
- Grado 3+ corresponde a 1.2-1.5 log unidades (88.3% de los casos) 1
- Grado 4+ corresponde a ≥1.8 log unidades (84.6% de los casos) 1
Técnica de evaluación
- Se realiza en una habitación oscurecida utilizando una linterna de luz brillante 3
- La luz se dirige alternadamente a cada ojo durante menos de 5 segundos, con el paciente fijando la mirada en un objetivo distante 3
- Se observa la respuesta pupilar directa y consensual en cada ojo 3
- Cuando se detecta un DPAR, se colocan filtros de densidad neutral frente al ojo sano en orden ascendente hasta neutralizar la asimetría 1, 2
Interpretación clínica
- Un DPAR de 0.3 o más log unidades (fácilmente visible) no es típico en ambliopía y debe alertar sobre posibles patologías del nervio óptico o retina 4
- En sujetos normales, puede existir un pequeño DPAR (<0.3 log unidades) en una minoría de casos 5
- Un DPAR significativo debe motivar la búsqueda de neuropatía óptica compresiva u otras etiologías de deterioro visual 4
Consideraciones importantes
- La evaluación pupilar en niños puede ser difícil debido al hipus, fijación poco mantenida y/o cambios rápidos en el estado acomodativo 4
- En ojos con cataratas densas, puede observarse un DPAR en el ojo contralateral, que desaparece tras la extracción de la catarata 6
- Las técnicas pupilográficas modernas, como la asimetría pupilar infrarroja (IPA), pueden detectar DPAR en menos de 30 segundos utilizando dispositivos de tomografía de coherencia óptica (OCT) 7
Errores comunes a evitar
- No considerar que un DPAR puede estar presente en el ojo contralateral a una catarata densa 6
- Confundir anisocoria (diferencia en tamaño pupilar) con DPAR (diferencia en respuesta pupilar a la luz) 3
- No realizar la prueba en condiciones de iluminación adecuadas, lo que puede dificultar la detección de defectos sutiles 3, 2
- Interpretar incorrectamente un DPAR leve (<0.3 log unidades) como patológico cuando puede estar presente en sujetos normales 5