Tratamiento para Crisis Hipertensiva
El tratamiento de una crisis hipertensiva debe diferenciarse según sea una emergencia hipertensiva (con daño agudo a órganos diana) que requiere reducción inmediata de la presión arterial con medicamentos intravenosos, o una urgencia hipertensiva (sin daño a órganos) que puede tratarse con medicamentos orales. 1, 2
Diferenciación entre Emergencia y Urgencia Hipertensiva
- Una emergencia hipertensiva se define como una elevación severa de la presión arterial (>180/120 mmHg) con evidencia de daño agudo a órganos diana 1, 2
- Una urgencia hipertensiva es una elevación severa de la presión arterial sin evidencia de daño agudo a órganos diana 1, 2
- El daño a órganos diana puede incluir: encefalopatía hipertensiva, hemorragia cerebral, accidente cerebrovascular isquémico, infarto agudo de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda con edema pulmonar, angina inestable, disección aórtica, insuficiencia renal aguda y eclampsia 1
Objetivos del Tratamiento en Emergencias Hipertensivas
- Reducir la presión arterial media no más del 25% en la primera hora 1, 2
- Si el paciente está estable, reducir la presión arterial a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas 1, 2
- Normalizar gradualmente la presión arterial durante las siguientes 24-48 horas 1, 2
- Evitar reducciones excesivas de presión que puedan precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria 1, 3
Tratamiento de Emergencias Hipertensivas
Medicamentos Parenterales Recomendados:
- Nitroprusiato de sodio: 0,25-10 μg/kg/min en infusión IV. Inicio de acción inmediato. Indicado para la reducción inmediata de la presión arterial en crisis hipertensivas. Precaución en presión intracraneal elevada, azotemia y por riesgo de toxicidad por cianuro 1, 4
- Nicardipina: 5-15 mg/h IV. Inicio de acción en 5-10 minutos. Contraindicada en estenosis aórtica avanzada. No requiere ajuste de dosis en ancianos 1, 5
- Clevidipina: 1-2 mg/h inicial, duplicando cada 90 segundos hasta aproximarse a la presión objetivo. Dosis máxima 32 mg/h 1
- Fenoldopam: 0,1-0,3 μg/kg/min en infusión IV. Precaución en glaucoma 2
- Nitroglicerina: 5-100 μg/min en infusión IV. Usar solo en pacientes con síndrome coronario agudo y/o edema pulmonar agudo 1, 2
- Hidralazina: 10 mg en infusión IV lenta (dosis inicial máxima 20 mg); repetir cada 4-6 horas según sea necesario. Útil en preeclampsia y eclampsia 1, 6
Monitorización:
- Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización continua 1, 2
- Se recomienda monitorización intraarterial de la presión arterial para prevenir reducciones excesivas 6
Tratamiento de Urgencias Hipertensivas
- Pueden tratarse con medicamentos antihipertensivos orales 1, 2
- La presión arterial debe reducirse dentro de 24-48 horas 7
- Generalmente no requieren hospitalización, pero debe asegurarse un seguimiento ambulatorio continuo 7
- Se debe evitar el uso de nifedipina de acción corta en el tratamiento inicial 1, 2
Situaciones Especiales
- Disección aórtica: Reducir la presión arterial sistólica a menos de 120 mmHg en la primera hora 2, 8
- Preeclampsia severa/eclampsia: Reducir la presión arterial sistólica a menos de 160 mmHg y la presión arterial diastólica a menos de 105 mmHg 2
- Accidente cerebrovascular isquémico: No existe evidencia clara para apoyar el tratamiento antihipertensivo inmediato 1
Consideraciones Importantes
- Evaluar la volemia del paciente para evitar depleción de volumen 2
- Considerar el nivel basal de presión arterial en pacientes con hipertensión crónica 2
- Iniciar terapia antihipertensiva oral después de 6-12 horas de terapia parenteral 8
- Identificar y corregir los factores desencadenantes de la crisis hipertensiva 3
- La falta de adherencia a medicamentos antihipertensivos es una causa frecuente de crisis hipertensivas 1