When to start anticoagulation in a patient with atrial fibrillation after an ischemic stroke?

Medical Advisory BoardAll articles are reviewed for accuracy by our Medical Advisory Board
Educational purpose only • Exercise caution as content is pending human review
Article Review Status
Submitted
Under Review
Approved

Last updated: October 5, 2025 • View editorial policy

Personalize

Help us tailor your experience

Which best describes you? Your choice helps us use language that's most understandable for you.

מתי להתחיל אנטיקואגולציה במטופל עם פרפור פרוזדורים לאחר אירוע מוחי איסכמי

במטופלים עם פרפור פרוזדורים לאחר אירוע מוחי איסכמי, יש להתחיל טיפול אנטיקואגולנטי בתוך שבועיים מהאירוע המוחי, כאשר העיתוי המדויק תלוי בחומרת האירוע המוחי.1

עיתוי התחלת האנטיקואגולציה

המלצות כלליות:

  • אין להתחיל אנטיקואגולציה מוקדמת מאוד (פחות מ-48 שעות) לאחר אירוע מוחי איסכמי עם הפרינואידים או אנטגוניסטים של ויטמין K 1
  • טיפול אנטיקואגולנטי ארוך טווח מומלץ בחוזקה כמניעה שניונית במטופלים עם פרפור פרוזדורים לאחר אירוע מוחי איסכמי 1
  • יש להתחיל טיפול אנטיקואגולנטי בדרך כלל בתוך שבועיים מהאירוע המוחי האיסכמי 1

עיתוי לפי חומרת האירוע המוחי:

  • בחולים עם TIA (אירוע איסכמי חולף) - ניתן להתחיל אנטיקואגולציה יום אחד לאחר האירוע, לאחר שלילת דימום תוך מוחי בהדמיה 1
  • באירוע מוחי קל - ניתן להתחיל אנטיקואגולציה לאחר יותר מ-3 ימים 1
  • באירוע מוחי בינוני - ניתן להתחיל אנטיקואגולציה לאחר יותר מ-6-8 ימים 1
  • באירוע מוחי חמור - ניתן להתחיל אנטיקואגולציה לאחר יותר מ-12-14 יום 1

גישה מעשית יותר לפי מחקרים עדכניים:

  • כלל "1-2-3-4 ימים" מציע התחלת טיפול ב-DOACs (נוגדי קרישה ישירים פומיים) בהתאם לחומרת האירוע המוחי 2:
    • TIA - יום 1 לאחר האירוע
    • אירוע מוחי קל (NIHSS 0-7) - יום 2 לאחר האירוע
    • אירוע מוחי בינוני (NIHSS 8-15) - יום 3 לאחר האירוע
    • אירוע מוחי חמור (NIHSS ≥16) - יום 4 לאחר האירוע

שיקולים חשובים

סיכון לדימום תוך מוחי:

  • התחלה מוקדמת מדי של אנטיקואגולציה (פחות מ-48 שעות) עלולה להגביר את הסיכון לדימום תוך מוחי סימפטומטי 1
  • אין להשתמש בהפרינואידים כטיפול גישור בשלב החריף של אירוע מוחי איסכמי מכיוון שהם מגבירים את הסיכון לדימום תוך מוחי סימפטומטי ללא תועלת נטו 1

סוג האנטיקואגולנט:

  • מחקרים תצפיתיים מראים שהתחלה מוקדמת (פחות מ-14 יום) של טיפול ב-DOACs עשויה להיות בטוחה יותר מאשר אנטגוניסטים של ויטמין K 1
  • מחקר רנדומלי קטן (Triple AXEL) השווה ריברוקסבן לוורפרין שהותחלו פחות מ-5 ימים לאחר אירוע מוחי ומצא שיעורים דומים של אירועים איסכמיים חוזרים ודימום תוך מוחי 1

מחקרים עדכניים:

  • מחקר OPTIMAS שפורסם לאחרונה (2024) הראה שהתחלת DOACs מוקדמת (≤4 ימים מתחילת התסמינים) לא הייתה נחותה מהתחלה מאוחרת (7-14 ימים) מבחינת התוצא המשולב של אירוע מוחי איסכמי חוזר, דימום תוך מוחי סימפטומטי, אירוע מוחי לא מסווג או תסחיף סיסטמי 3
  • שיעור הדימום התוך מוחי הסימפטומטי היה דומה בשתי הקבוצות (0.6% בקבוצה המוקדמת לעומת 0.7% בקבוצה המאוחרת) 3

אזהרות וסייגים

  • גודל האוטם המוחי משמש קלינית להנחיית עיתוי האנטיקואגולציה, אך הוא גם מנבא סיכון גבוה יותר לאיסכמיה חוזרת מוקדמת, טרנספורמציה המורגית של האוטם ותוצאה גרועה 1
  • יש לשלול טרנספורמציה המורגית משנית באמצעות הדמיה חוזרת של המוח (CT או MRI) לפני התחלת אנטיקואגולציה במטופלים עם אירוע מוחי בינוני או חמור 1
  • בגלל תחילת הפעולה המהירה של DOACs וסיכון הדימום הקשור, "גישור" עם הפרין (LMWH או UFH) אינו מומלץ 1

סיכום

בהתבסס על ההנחיות והראיות העדכניות ביותר, יש להתחיל טיפול אנטיקואגולנטי במטופלים עם פרפור פרוזדורים לאחר אירוע מוחי איסכמי בהתאם לחומרת האירוע המוחי, כאשר הגישה המעשית היא:

  • TIA - יום 1 לאחר האירוע
  • אירוע מוחי קל - יום 2-3 לאחר האירוע
  • אירוע מוחי בינוני - יום 4-8 לאחר האירוע
  • אירוע מוחי חמור - יום 7-14 לאחר האירוע

מחקרים עדכניים תומכים בהתחלה מוקדמת יותר של DOACs מאשר שהיה מקובל בעבר, אך יש לשקול תמיד את הסיכון לדימום תוך מוחי מול הסיכון לאירוע איסכמי חוזר.

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

Related Questions

When can anticoagulants be resumed after an ischemic stroke?
When can anticoagulation (anticoagulant therapy) be resumed after an ischemic stroke?
As a neurologist, when is it safe to start anticoagulation in a patient with atrial fibrillation after a recent transient ischemic attack or ischemic stroke, considering infarct size and bleeding risk?
How soon after a stroke should anticoagulation with medications like Eliquis (apixaban) or Xarelto (rivaroxaban) be started?
What is the recommended timing for starting Direct Oral Anticoagulants (DOACs) in patients with a history of Cerebrovascular Accident (CVA) and paroxysmal Atrial Fibrillation (AF)?
What is the recommended dose of Sevelamer (phosphate binder) for treating hyperphosphatemia in patients with Chronic Kidney Disease (CKD)?
Can paroxetine (selective serotonin reuptake inhibitor) cause hyponatremia?
What's the best strategy to treat acute pulmonary vascular congestion in patients with severe aortic stenosis?
What percentage of patients taking Paroxetine (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) develop hyponatremia?
What is the recommended treatment for reactive arthritis?
Should aspirin be given until anticoagulation is started in patients with atrial fibrillation post-ischemic stroke?

Professional Medical Disclaimer

This information is intended for healthcare professionals. Any medical decision-making should rely on clinical judgment and independently verified information. The content provided herein does not replace professional discretion and should be considered supplementary to established clinical guidelines. Healthcare providers should verify all information against primary literature and current practice standards before application in patient care. Dr.Oracle assumes no liability for clinical decisions based on this content.

Have a follow-up question?

Our Medical A.I. is used by practicing medical doctors at top research institutions around the world. Ask any follow up question and get world-class guideline-backed answers instantly.

Ask Question