Retratamiento de Neurosífilis
El retratamiento de neurosífilis debe realizarse con penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades por día, administrada como 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o en infusión continua, durante 10-14 días, cuando el recuento celular del LCR no ha disminuido después de 6 meses o si el LCR no es normal después de 2 años del tratamiento inicial. 1
Régimen de Tratamiento Recomendado
- Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades por día, administrada como 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o en infusión continua, durante 10-14 días 1
Régimen Alternativo
- Penicilina procaínica 2.4 millones de unidades IM una vez al día MÁS Probenecid 500 mg vía oral cuatro veces al día, ambos durante 10-14 días 1
- Después de completar estos regímenes, se puede considerar penicilina benzatínica 2.4 millones de unidades IM una vez por semana durante hasta 3 semanas para proporcionar una duración total de terapia comparable 1
Indicaciones para Retratamiento
- Si el recuento celular del LCR no ha disminuido después de 6 meses del tratamiento inicial 1
- Si el recuento celular o la proteína del LCR no son normales después de 2 años del tratamiento inicial 1
- En casos de recaída clínica o persistencia de síntomas neurológicos a pesar del tratamiento adecuado 2
Seguimiento
- Realizar examen de LCR cada 6 meses hasta que el recuento celular sea normal 1
- El recuento de leucocitos es la medida más sensible de la efectividad de la terapia 1
- Los cambios en VDRL-LCR o proteína del LCR ocurren más lentamente que los cambios en el recuento celular 1
- En personas inmunocompetentes y personas con VIH en terapia antirretroviral altamente activa, la normalización del título sérico de RPR predice la normalización de los parámetros del LCR 1
Consideraciones Especiales
Alergia a la Penicilina
- Ceftriaxona 2 g diarios por vía IM o IV durante 10-14 días puede ser utilizada como tratamiento alternativo 1
- Existe la posibilidad de reactividad cruzada entre ceftriaxona y penicilina 1
- Si existe preocupación sobre la seguridad de ceftriaxona, se debe realizar prueba cutánea para confirmar alergia a penicilina y, si es necesario, desensibilización en consulta con un especialista 1
Pacientes con VIH
- Los pacientes VIH-positivos con sífilis temprana pueden tener mayor riesgo de complicaciones neurológicas 1
- Pueden presentar tasas más altas de fracaso del tratamiento serológico con los regímenes actualmente recomendados 1
- Se debe realizar seguimiento más estrecho en estos pacientes 1
Casos Especiales de Fracaso Terapéutico
- Se han documentado casos de neurosífilis que no responden al régimen estándar de penicilina, requiriendo un segundo curso de tratamiento 2
- La penicilina G benzatínica por sí sola ha demostrado ser insuficiente para el tratamiento de neurosífilis, siendo necesario el uso de penicilina G acuosa intravenosa 3
- En casos de fracaso terapéutico, se recomienda repetir el examen de LCR con mayor frecuencia y tener un umbral más bajo para considerar un segundo curso de tratamiento 2
Advertencias y Precauciones
- Todos los pacientes con sífilis deben ser evaluados para VIH 1
- Los pacientes con enfermedad ocular sifilítica deben ser tratados con el régimen recomendado para neurosífilis y manejados en colaboración con un oftalmólogo 1
- Aunque los esteroides sistémicos se utilizan frecuentemente como terapia adyuvante para la sífilis otológica, no se ha demostrado que estos medicamentos sean beneficiosos 1
- No se ha demostrado resistencia a la penicilina en Treponema pallidum, pero el fracaso del tratamiento puede ocurrir debido a factores del huésped o penetración inadecuada del antibiótico 2