Síndrome Aórtico Agudo: Úlcera Penetrante con Hematoma Intramural
La úlcera penetrante en la arteria iliaca común izquierda asociada a hematoma intramural constituye un síndrome aórtico agudo, mientras que el aneurisma fusiforme de la aorta abdominal infrarrenal con placas ulceradas representa una patología aórtica crónica. 1
Clasificación del Síndrome Aórtico Agudo
El síndrome aórtico agudo (SAA) comprende un grupo de condiciones aórticas de emergencia con características clínicas similares que afectan la pared aórtica:
- Disección aórtica clásica (Clase 1): Separación de las capas de la pared aórtica con formación de luz verdadera y falsa 1, 2
- Hematoma intramural (Clase 2): Hematoma en la capa media sin desgarro intimal visible 1
- Úlcera penetrante aórtica (Clase 3/4): Ulceración de placa aterosclerótica que penetra la lámina elástica interna 1
Características del Hematoma Intramural (HI)
- Representa el 10-25% de los síndromes aórticos agudos 1, 2
- Se diagnostica por engrosamiento circular o en forma de media luna de la pared aórtica (>5 mm) sin flujo sanguíneo detectable 1
- Ocurre con mayor frecuencia en la aorta descendente (60-70% de los casos) 1
- La mortalidad hospitalaria del HI tipo A es similar a la disección aórtica tipo A 1
- El 30-40% de los HI tipo A evolucionan a disección aórtica, con mayor riesgo en los primeros 8 días 1
Características de la Úlcera Penetrante Aórtica (UPA)
- Se presenta como una protrusión localizada que penetra a través de la íntima aórtica 1
- Afecta principalmente a pacientes de edad avanzada con aterosclerosis avanzada 1, 3
- Los factores de riesgo incluyen: edad avanzada, sexo masculino, tabaquismo, hipertensión y enfermedad coronaria 1
- La TC con contraste es la técnica de elección para el diagnóstico 1
Diferencias con Aneurisma Aórtico
El aneurisma fusiforme de la aorta abdominal infrarrenal con placas ulceradas:
- Es una condición crónica, no un síndrome aórtico agudo 1
- Representa una dilatación permanente de la aorta (>50% del diámetro normal) 1
- Las placas ulceradas en un aneurisma no constituyen por sí mismas un síndrome aórtico agudo a menos que desarrollen una complicación aguda 1
Diagnóstico por Imagen
- La TC sin contraste seguida de una adquisición con contraste tiene una sensibilidad del 96% para la detección de HI 1
- En el HI, se observa engrosamiento de la pared aórtica sin realce tras la administración de contraste 1
- La RM puede ser útil cuando la diferenciación entre HI y engrosamiento aterosclerótico es difícil 1
- La UPA se visualiza en TC como una protrusión de medio de contraste a través de una placa calcificada 1
Manejo Terapéutico
- En todos los pacientes con HI, se recomienda tratamiento médico que incluya control del dolor y de la presión arterial 1
- En casos de HI tipo A, está indicada la cirugía urgente 1
- En casos de HI tipo B, se recomienda inicialmente terapia médica bajo vigilancia cuidadosa 1
- En HI tipo B complicado, debe considerarse la reparación endovascular aórtica torácica (TEVAR) 1
Factores de Mal Pronóstico en HI
- Dolor persistente o recurrente a pesar del tratamiento médico agresivo 1
- Control difícil de la presión arterial 1
- Afectación de la aorta ascendente 1, 4
- Diámetro aórtico máximo ≥50 mm 1, 4
- Grosor máximo de la pared aórtica >11 mm 1, 4
- Aumento del diámetro aórtico 1
- Derrame pleural recurrente 1
- Presencia de úlcera penetrante o proyección similar a úlcera 1, 4
Conclusión
La úlcera penetrante en la arteria iliaca común izquierda asociada a hematoma intramural representa un síndrome aórtico agudo clase 3/4 según la clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología, mientras que el aneurisma fusiforme de la aorta abdominal infrarrenal con placas ulceradas constituye una patología aórtica crónica que no se clasifica como síndrome aórtico agudo a menos que presente complicaciones agudas 1.