What is the initial management of polycythemia vera (PV) in a 60-year-old adult?

Manejo de la Policitemia Vera en un Adulto de 60 Años

El manejo inicial de la policitemia vera (PV) en un adulto de 60 años debe incluir flebotomía para mantener un hematocrito <45%, aspirina en dosis bajas (81-100 mg/día) y terapia citorreductora con hidroxiurea como tratamiento de primera línea. 1

Estratificación de Riesgo

• Los pacientes de 60 años se clasifican como de alto riesgo para complicaciones trombóticas 1
• Los factores de riesgo principales para trombosis en PV incluyen:
  • Edad ≥60 años 1
  • Historia previa de trombosis 1

Tratamiento de Primera Línea

Para todos los pacientes con PV:

1. Flebotomía:

   • Objetivo: mantener el hematocrito estrictamente <45% 1
   • Este objetivo se basa en el estudio CYTO-PV que demostró una reducción significativa de eventos trombóticos 1
   • En mujeres, puede ser apropiado considerar un objetivo más bajo (42%) 1

2. Aspirina en dosis bajas:

   • Dosis: 81-100 mg/día 1
   • Reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares según el estudio ECLAP 1, 2
   • Contraindicada en pacientes con riesgo de sangrado 1

Para pacientes de alto riesgo (≥60 años y/o con historia de trombosis):

1. Terapia citorreductora:

   • Hidroxiurea: fármaco de primera línea 1

     • Dosis inicial: 500 mg dos veces al día 2
     • Eficaz para reducir el riesgo de complicaciones trombóticas 1

   • Interferón-alfa: alternativa a considerar 1

     • Especialmente indicado para pacientes jóvenes o mujeres en edad fértil 2
     • Puede inducir respuestas hematológicas y reducir el clon maligno JAK2V617F 1

Monitorización y Seguimiento

• Evaluar respuesta al tratamiento y signos/síntomas de progresión de la enfermedad cada 3-6 meses 1
• Monitorizar:
  • Hematocrito (objetivo <45%) 1
  • Recuento de plaquetas (objetivo ≤400 × 10^9/L) 1, 2
  • Recuento de leucocitos (objetivo ≤10 × 10^9/L) 1, 2
  • Síntomas relacionados con la enfermedad 1

Manejo de Factores de Riesgo Cardiovascular

• Control agresivo de factores de riesgo vascular como tabaquismo, hipertensión, diabetes y dislipidemia 1
• Estos factores pueden aumentar el riesgo de complicaciones trombóticas 1, 3

Indicaciones para Cambio de Terapia

Se debe considerar cambiar la terapia citorreductora en caso de:

• Necesidad frecuente/persistente de flebotomía con mala tolerancia 1
• Esplenomegalia sintomática o progresiva 1
• Trombocitosis sintomática 1
• Leucocitosis progresiva 1
• Síntomas progresivos relacionados con la enfermedad (prurito, sudores nocturnos, fatiga) 1
• Intolerancia o resistencia a hidroxiurea según criterios ELN 1

Resistencia/Intolerancia a Hidroxiurea

Se define por cualquiera de los siguientes criterios 1:

• Necesidad de flebotomía para mantener hematocrito <45% después de 3 meses con ≥2 g/día de hidroxiurea
• Mieloproliferación no controlada (plaquetas >400 × 10^9/L Y leucocitos >10 × 10^9/L)
• Fracaso en reducir esplenomegalia masiva o síntomas relacionados
• Neutropenia, trombocitopenia o anemia a la dosis mínima necesaria
• Presencia de úlceras en piernas u otras toxicidades inaceptables

En caso de resistencia o intolerancia, las opciones incluyen:

• Interferón-alfa si no se ha usado previamente 1
• Ruxolitinib para pacientes resistentes o intolerantes a hidroxiurea 4, 3

Consideraciones Especiales

• El prurito acuagénico puede tratarse con interferón-alfa, inhibidores de JAK2, antihistamínicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 1
• Los objetivos a largo plazo incluyen reducir el riesgo de evolución a mielofibrosis, síndrome mielodisplásico y/o leucemia mieloide aguda 1, 4
• No existe evidencia definitiva sobre el riesgo leucemogénico de la hidroxiurea, pero se recomienda precaución en pacientes jóvenes o previamente tratados con otros agentes mielosupresores 1