How to manage a prolonged Partial Thromboplastin Time (PTT)?

Manejo del Tiempo de Tromboplastina Parcial (PTT) Prolongado

El manejo del PTT prolongado debe basarse en la identificación de la causa subyacente mediante un algoritmo diagnóstico sistemático, priorizando la medición de anti-Xa en pacientes que reciben heparina no fraccionada cuando el PTT basal está prolongado. 1

Causas comunes del PTT prolongado

• La presencia de anticoagulante lúpico es la causa más frecuente de PTT prolongado aislado (53.1% de los casos) 2
• Terapia con heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1
• Deficiencias de factores de coagulación específicos (VIII, IX, XI, XII) 2, 3
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) 1
• Enfermedad hepática 3
• Artefactos de laboratorio o errores preanalíticos 2, 3

Algoritmo diagnóstico

1. Evaluación inicial:

   • Verificar si el paciente está recibiendo anticoagulantes 1
   • Revisar historia clínica de sangrado o trombosis 4
   • Descartar errores preanalíticos (mala recolección de la muestra) 4, 5

2. Pruebas de laboratorio:

   • Realizar prueba de mezcla 50:50 con plasma normal 5, 2
   • Si la prueba de mezcla corrige: sospechar deficiencia de factor 5
   • Si la prueba no corrige: sospechar inhibidor o anticoagulante lúpico 5, 6

3. Pruebas específicas según resultados iniciales:

   • Medición de factores VIII, IX, XI y XII 2
   • Pruebas para anticoagulante lúpico 5, 2
   • Niveles de antígeno del factor von Willebrand 2
   • Anti-Xa para pacientes que reciben heparina 1

Manejo según la etiología

Pacientes que reciben heparina no fraccionada:

• Monitorización con PTT:

  • Objetivo: PTT 1.5-2.5 veces el valor control 1
  • Primera medición: 4-6 horas después del inicio de la infusión 1
  • Ajustar la dosis según nomogramas basados en peso 1

• Cuando el PTT basal está prolongado:

  • Monitorizar con niveles de anti-Xa (rango objetivo: 0.3-0.6 UI/mL) 1
  • No usar exclusivamente el PTT para ajustar la dosis 1

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH):

• Monitorizar recuento plaquetario cada 2 días durante el tratamiento 1
• Suspender la heparina si hay disminución repentina de plaquetas (<100,000/μL o >30%) 1
• Considerar anticoagulantes alternativos como:
  • Argatrobán (ajustar según scores APACHE II, SOFA o SAPS) 1
  • Danaparoide sódico 1
  • r-hirudina 1

Anticoagulante lúpico:

• Un PTT prolongado no es contraindicación para anticoagulación en pacientes con anticoagulante lúpico 1
• Considerar anticoagulación indefinida en pacientes con síndrome antifosfolípido que han experimentado un evento trombótico 1

Reversión de anticoagulación en caso de hemorragia:

• Para heparina no fraccionada:

  • Administrar sulfato de protamina IV 1
  • Dosis: 1 mg por cada 100 unidades de heparina administradas en las últimas 2-3 horas (dosis máxima: 50 mg) 1
  • Si el PTT sigue elevado, considerar dosis adicional de 0.5 mg por cada 100 unidades de heparina 1

• Para HBPM:

  • Administrar sulfato de protamina mediante inyección IV lenta durante 10 minutos 1
  • Para enoxaparina administrada en las últimas 8 horas: 1 mg de protamina por cada 1 mg de enoxaparina 1

Consideraciones especiales

• El grado de prolongación del PTT no indica necesariamente la competencia hemostática; la causa subyacente es más importante que el resultado mismo 4
• En pacientes con coagulopatía clínica y sangrado evidente (como en LPA), mantener plaquetas >50,000/μL, fibrinógeno >150 mg/dL y normalizar PT y PTT 1
• No se recomienda la corrección rutinaria con plasma fresco congelado en pacientes con PTT prolongado sin sangrado activo 2
• La mayoría de las causas de PTT prolongado aislado no conducen a complicaciones hemorrágicas y algunas pueden indicar una condición trombofílica subyacente 2

Errores comunes a evitar

• No asumir que un PTT prolongado siempre indica riesgo de sangrado 4, 2
• No corregir con plasma fresco congelado sin investigar la causa subyacente 2
• No confiar únicamente en el PTT para monitorizar la anticoagulación con heparina cuando el PTT basal está prolongado 1
• No olvidar monitorizar el recuento plaquetario durante la terapia con heparina 1