Manejo del Sangrado Variceal Esofágico
El manejo del sangrado variceal esofágico requiere una intervención inmediata con resucitación hemodinámica, terapia farmacológica vasoactiva, antibióticos profilácticos, y tratamiento endoscópico dentro de las primeras 12 horas, seguido de medidas de rescate como TIPS en casos refractarios. 1
Medidas iniciales de estabilización
- El sangrado variceal es una emergencia médica que requiere atención inmediata con soporte de volumen intravascular y transfusiones sanguíneas, manteniendo una hemoglobina objetivo de 8 g/dL (estrategia restrictiva) 1
- Iniciar profilaxis antibiótica de corto plazo (máximo 7 días) con norfloxacino oral (400 mg cada 12 horas) o ciprofloxacino intravenoso si la administración oral no es posible 1
- En pacientes con cirrosis avanzada, ceftriaxona intravenosa (1 g/día) puede ser preferible, especialmente en centros con alta prevalencia de organismos resistentes a quinolonas 1
- Comenzar terapia farmacológica vasoactiva (somatostatina, octreotide, vapreotide o terlipressin) tan pronto como se sospeche sangrado variceal y continuarla por 3-5 días después de confirmar el diagnóstico 1, 2
Diagnóstico y tratamiento endoscópico
- Realizar endoscopía digestiva alta dentro de las primeras 12 horas para diagnóstico y tratamiento, una vez que el paciente esté hemodinámicamente estabilizado 1, 2
- La ligadura con bandas elásticas (EVL) es el método endoscópico de elección para el tratamiento del sangrado variceal esofágico agudo 1, 2
- La escleroterapia es una alternativa si la ligadura con bandas es técnicamente difícil 3
- Para várices gástricas, la obliteración endoscópica con cianoacrilato es más efectiva que la ligadura con bandas, especialmente para várices fúndicas (GOV2, IGV1) 4
Terapias de rescate
- En pacientes con sangrado persistente o recurrencia temprana a pesar de la terapia farmacológica y endoscópica (10-20% de los casos), se debe considerar TIPS urgente 1, 3
- El taponamiento con balón debe usarse como medida temporal (máximo 24 horas) en pacientes con sangrado incontrolable mientras se planifica una terapia más definitiva 1
- En pacientes de alto riesgo (Child-Pugh C ≤13 o Child-Pugh B >7 con sangrado activo a pesar de agentes vasoactivos), se debe considerar TIPS preventivo dentro de las 72 horas (preferiblemente dentro de las 24 horas) 2, 3
Prevención del resangrado (profilaxis secundaria)
- Programar sesiones de ligadura con bandas elásticas a intervalos de 1-4 semanas hasta lograr la erradicación de las várices 2
- Una vez erradicadas, realizar endoscopía de vigilancia cada 3-6 meses durante el primer año 2
- Combinar la terapia endoscópica con betabloqueantes no selectivos (propranolol o carvedilol) para la profilaxis secundaria 2
- Los inhibidores de la bomba de protones pueden considerarse después de la ligadura con bandas para reducir el tamaño de las úlceras post-ligadura y potencialmente el riesgo de sangrado 1, 4
Consideraciones especiales
- El manejo de las várices gástricas difiere según su localización: las várices GOV1 (extensión de várices esofágicas a lo largo de la curvatura menor) se manejan igual que las várices esofágicas 1
- Para várices fúndicas, la obliteración con cianoacrilato muestra mejores resultados con menor tasa de resangrado (23% vs 47%) comparado con ligadura con bandas 1, 4
- En casos de várices gástricas con fallo del tratamiento endoscópico, considerar TIPS o técnicas de obliteración transvenosa retrógrada (BRTO) como terapia de rescate 4, 2
El abordaje terapéutico del sangrado variceal debe ser agresivo y oportuno, ya que la mortalidad ha disminuido del 40% al 15-20% en las últimas décadas gracias a la implementación de tratamientos efectivos y mejoras en la atención médica general 3.