What is the management strategy for preventing rebleeding in patients hospitalized with variceal bleeding?

Manejo del Resangrado Variceal en Pacientes Hospitalizados

La estrategia óptima para prevenir el resangrado variceal en pacientes hospitalizados debe incluir ligadura endoscópica de várices (EVL) como método de primera elección, combinada con fármacos vasoactivos y betabloqueantes no selectivos para la profilaxis secundaria a largo plazo. 1

Manejo Inicial

• La terapia combinada con fármacos vasoactivos (octreotide, terlipressin, somatostatina) y tratamiento endoscópico es superior al tratamiento endoscópico solo, reduciendo significativamente la hemostasia a 5 días (77% vs 58%) y la mortalidad 1
• Los agentes vasoactivos deben iniciarse inmediatamente al ingreso y mantenerse durante 2-5 días para reducir el flujo sanguíneo esplácnico y la presión portal 1
• La endoscopía diagnóstica y terapéutica debe realizarse tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable 1

Profilaxis Secundaria (Prevención del Resangrado)

Tratamiento Endoscópico

• La ligadura endoscópica de várices (EVL) es el método de primera elección para la erradicación de várices tras el control del sangrado activo 1
• Se recomienda realizar sesiones de ligadura a intervalos semanales hasta lograr la erradicación completa de las várices 1
• Debe evitarse el uso de sobretubos durante la ligadura ya que aumenta las complicaciones 1
• Tras la erradicación exitosa, se debe realizar endoscopía de control a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses 1
• Si la ligadura no está disponible, la escleroterapia endoscópica es una alternativa aceptable 1

Tratamiento Farmacológico

• Los betabloqueantes no selectivos (propranolol, nadolol) deben utilizarse como parte fundamental de la profilaxis secundaria, reduciendo significativamente el resangrado (OR 0.4, IC 95% 0.3-0.54) y la mortalidad 1
• El carvedilol ha mostrado resultados prometedores en estudios recientes 2
• La terapia combinada de escleroterapia con betabloqueantes no selectivos ha demostrado reducir tanto el resangrado como la mortalidad en comparación con betabloqueantes solos 1

Seguimiento y Monitorización

• Después de la erradicación de várices, se recomienda seguimiento endoscópico a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses 1
• En caso de recurrencia de várices, se debe repetir el tratamiento de erradicación 1
• Si se utiliza solo betabloqueante no selectivo, se recomienda medir el gradiente de presión venosa hepática para confirmar que se ha reducido a menos de 12 mm Hg 1

Opciones para Pacientes con Fallo al Tratamiento Estándar

• En casos de sangrado difícil de controlar, debe considerarse la colocación de sonda Sengstaken-Blakemore como medida temporal mientras se prepara un tratamiento más definitivo 1
• El TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) es más efectivo que el tratamiento endoscópico para reducir el resangrado variceal, aunque no mejora la supervivencia y se asocia con mayor encefalopatía 1
• En pacientes con várices gástricas, especialmente IGV1, el tratamiento con cianoacrilato ("super glue") ha demostrado mayor eficacia que la escleroterapia convencional 1, 3
• Para várices gástricas fúndicas (GOV2, IGV1), la obliteración endoscópica con cianoacrilato debe considerarse como primera línea de tratamiento 3

Consideraciones Especiales

• En pacientes con várices gástricas y sangrado leve, se recomienda reposición de líquidos intravenosos, transfusión sanguínea si es necesario, corrección de coagulopatía y medicación óptima para la hipertensión portal 1
• En pacientes con sangrado variceal severo, se debe mantener un nivel de hemoglobina > 7 g/dl y una presión arterial media > 65 mmHg, evitando la sobrecarga de líquidos 1
• Los inhibidores de bomba de protones después del tratamiento endoscópico han mostrado disminuir el riesgo de resangrado en várices gástricas 3
• Las nuevas técnicas guiadas por ultrasonido endoscópico para várices gástricas muestran tasas muy altas de éxito técnico y control del sangrado 3

Algoritmo de Tratamiento

1. Control inicial del sangrado: fármacos vasoactivos + ligadura endoscópica de várices 1
2. Profilaxis secundaria a largo plazo: ligadura endoscópica hasta erradicación + betabloqueantes no selectivos 1
3. En caso de fallo o resangrado: considerar TIPS o derivación quirúrgica según disponibilidad y experiencia del centro 1
4. Seguimiento endoscópico regular para detectar y tratar recurrencias 1

Este enfoque integral ha demostrado reducir significativamente las tasas de resangrado y mejorar la supervivencia en pacientes con sangrado variceal previo 4.