Imagem para Pielonefrite Suspeita: Tomografia Computadorizada com Contraste é Recomendada para Pacientes Complicados
Em pacientes com suspeita de pielonefrite, a tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso do abdome e pelve é recomendada apenas para casos complicados, enquanto nenhum exame de imagem é necessário para casos não complicados de primeira apresentação. 1
Abordagem baseada no tipo de paciente
Paciente não complicado (primeira apresentação)
- Nenhum exame de imagem é necessário na avaliação inicial de pacientes com suspeita de pielonefrite não complicada 1
- Aproximadamente 95% dos pacientes com pielonefrite não complicada ficam afebris dentro de 48 horas após terapia antibiótica adequada, e quase 100% ficam afebris em 72 horas 1
- Exames de imagem só devem ser considerados se os sintomas persistirem por 72 horas após o início do tratamento antibiótico adequado 1
Paciente complicado
Pacientes são considerados complicados quando apresentam:
- Pielonefrite recorrente
- Diabetes
- Imunossupressão
- Idade avançada
- Refluxo vesicoureteral
- Falta de resposta à terapia inicial 1
Para estes pacientes:
- TC do abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame de escolha 1
- A TC com contraste pode detectar sinais de pielonefrite, incluindo diminuição focal ou multifocal do realce parenquimatoso, complicações como abscesso renal ou perirrenal, pielonefrite enfisematosa, e problemas subjacentes como hidronefrose, cálculos obstrutivos ou anomalias congênitas 1
Justificativa para uso de contraste
- A TC com contraste é significativamente superior à TC sem contraste na detecção de pielonefrite 1
- Em um estudo retrospectivo com 183 pacientes, a TC com contraste detectou envolvimento parenquimatoso em 62,5% dos casos, enquanto a TC sem contraste detectou apenas em 1,4% 1
- Além disso, 4,6% dos pacientes tinham abscessos renais que não foram detectados na TC sem contraste, mas foram identificados na TC com contraste 1
- A TC sem contraste também falhou em diagnosticar condições extrarenais agudas como colecistite, abscesso hepático e apendicite, que foram posteriormente diagnosticadas com TC com contraste 1
Protocolo de TC recomendado
- A fase nefrográfica (60-100 segundos após administração de contraste) é suficiente para diagnóstico de pielonefrite e urolitíase 1, 2
- Um estudo retrospectivo com 100 pacientes mostrou que a precisão da fase nefrográfica para diagnóstico de pielonefrite foi de 90-92% e para diagnóstico de urolitíase foi de 96-99% 2
- Não houve diferença significativa na precisão diagnóstica entre usar apenas a fase nefrográfica ou o estudo trifásico completo 2
- Esta abordagem permite redução da dose de radiação ao paciente 2
Limitações de outros métodos de imagem
- Ultrassonografia tem sensibilidade inferior (50%) e especificidade de 70% para diagnóstico de pielonefrite 3
- Em um estudo prospectivo com 827 pacientes, a taxa de detecção de pielonefrite foi de 84,4% por TC abdominal e apenas 40% por ultrassonografia abdominal 1
- A taxa de detecção de abscessos renais foi de 4,0% por TC e apenas 1% por ultrassonografia 1
- Ressonância magnética sem contraste (principalmente com sequências de difusão) pode ser uma alternativa em pacientes com contraindicação ao uso de contraste iodado, como gestantes 1
Considerações importantes
- A inclusão da pelve no exame de TC é fundamental para detectar potenciais anormalidades, incluindo urolitíase nos ureteres distais ou bexiga, anomalias congênitas dos ureteres distais e locais de inserção anormais, e anormalidades da bexiga urinária 1
- O tratamento com antibióticos deve ser iniciado prontamente, sendo as fluoroquinolonas e trimetoprim/sulfametoxazol opções eficazes na maioria dos casos, embora a resistência crescente torne o uso empírico problemático 4, 5
- Em pacientes com sepse ou risco de infecção por organismos multirresistentes, devem ser administrados antibióticos com atividade contra organismos produtores de beta-lactamases de espectro estendido 5
Em resumo, para pacientes com suspeita de pielonefrite, a TC com contraste do abdome e pelve é indicada apenas para casos complicados, enquanto nenhum exame de imagem é necessário para casos não complicados de primeira apresentação.