What are the considerations for treating hypothyroidism with levothyroxine (T4)?

Consideraciones para el Tratamiento del Hipotiroidismo con Levotiroxina

La levotiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo, con dosis que deben ajustarse según la gravedad de los síntomas, edad, comorbilidades y niveles de TSH, buscando normalizar los niveles hormonales y mejorar la calidad de vida del paciente. 1

Diagnóstico y Evaluación

• El diagnóstico de hipotiroidismo primario se confirma con niveles elevados de TSH y niveles bajos de T4 libre 1
• Se recomienda medir tanto TSH como T4 libre en pacientes sintomáticos para distinguir entre hipotiroidismo primario y central 2
• En pacientes asintomáticos en tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICPi), se puede monitorizar la TSH cada 4-6 semanas como parte del seguimiento rutinario 2

Dosificación de Levotiroxina

Inicio del Tratamiento

• Para pacientes sin factores de riesgo (menores de 70 años, sin fragilidad, sin enfermedad cardíaca o múltiples comorbilidades):

  • La dosis completa puede estimarse usando el peso corporal ideal a aproximadamente 1,6 mcg/kg/día 2

• Para pacientes mayores de 70 años y/o pacientes frágiles con múltiples comorbilidades (incluyendo enfermedad cardíaca):

  • Considerar comenzar con una dosis más baja de 25-50 mcg e ir aumentando gradualmente 2, 3

Ajuste de Dosis según Niveles de TSH

• TSH entre 4,5 y 10 mIU/L y asintomático:

  • Monitorizar TSH cada 4-6 semanas sin necesidad de iniciar tratamiento 2

• TSH persistentemente > 10 mIU/L o paciente sintomático:

  • Prescribir suplementación con hormona tiroidea 2
  • La terapia con levotiroxina es razonable para pacientes con hipotiroidismo subclínico y TSH superior a 10 mIU/L 2

• Síntomas severos o consecuencias potencialmente mortales:

  • Consulta endocrinológica para asistencia con reemplazo hormonal rápido
  • Posible hospitalización para mixedema (bradicardia, hipotermia y alteración del estado mental) 2

Monitorización del Tratamiento

• Monitorizar TSH cada 6-8 semanas mientras se ajusta el reemplazo hormonal hasta alcanzar el objetivo de TSH dentro del rango de referencia 2
• La T4 libre puede ayudar a interpretar niveles anormales continuos de TSH en terapia, ya que la TSH puede tardar más en normalizarse 2
• Una vez tratado adecuadamente, repetir pruebas cada 6-12 meses o según lo indicado por cambios en los síntomas 2
• El desarrollo de TSH baja durante el tratamiento sugiere sobretratamiento o recuperación de la función tiroidea, y la dosis debe reducirse o discontinuarse con seguimiento cercano 2

Consideraciones Especiales

Embarazo

• Las mujeres embarazadas o en edad fértil que planean quedar embarazadas y tienen TSH elevada deben ser tratadas con levotiroxina para restaurar la concentración de TSH al rango de referencia 2
• El requerimiento de levotiroxina en mujeres hipotiroideas tratadas frecuentemente aumenta durante el embarazo 2
• Se debe monitorizar la concentración de TSH cada 6-8 semanas durante el embarazo y modificar la dosis de levotiroxina según sea necesario 2

Administración Correcta

• La levotiroxina debe tomarse preferentemente 30 minutos antes del desayuno para maximizar su absorción oral 4
• Cambiar la administración de levotiroxina de antes del desayuno a antes de la cena puede reducir la eficacia terapéutica 4
• Aproximadamente el 39% de los pacientes cumplen con la recomendación de ingerir levotiroxina ≥ 30 minutos antes de comer 5
• Evitar la administración concomitante con medicamentos que se unen a la levotiroxina sin aplicar el intervalo de dosificación recomendado 5

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

• Incumplimiento del tratamiento: Aproximadamente el 28% de los pacientes son no adherentes, lo que corresponde a al menos 73 días acumulativos por año sin ingesta de levotiroxina 5
• Olvido de la toma: La no adherencia no intencional (olvido) es la más frecuentemente reportada (21,9%) 5
• Interacciones medicamentosas: Aproximadamente el 7% de los pacientes usan simultáneamente moléculas que se unen a la levotiroxina, sin aplicar el intervalo de dosificación recomendado 5
• Ajuste inadecuado de dosis: Casi la mitad de los pacientes en terapia de reemplazo con levotiroxina demuestran infra o sobretratamiento 3

Efectos Adversos y Complicaciones

• El hipotiroidismo no tratado puede causar complicaciones graves como insuficiencia cardíaca y coma mixedematoso 1
• El sobretratamiento puede acelerar la edad ósea y comprometer la estatura adulta en niños 6
• En adultos, el sobretratamiento puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular y pérdida de densidad mineral ósea 2