Reinicio de anticoagulación después de un ACV isquémico
El momento óptimo para reiniciar la anticoagulación después de un ACV isquémico depende de la gravedad del accidente cerebrovascular, con un rango de 1 a 14 días según la severidad del evento.
Factores que determinan el momento de reinicio
La decisión sobre cuándo reiniciar la anticoagulación debe basarse en:
Según la gravedad del ACV:
- AIT (Ataque Isquémico Transitorio): Reiniciar 1 día después del evento agudo 1
- ACV leve (NIHSS <8): Reiniciar 3 días después del evento agudo 1
- ACV moderado (NIHSS 8-15): Reiniciar 6-8 días después del evento agudo 1
- ACV severo (NIHSS ≥16): Reiniciar 12-14 días después del evento agudo 1
Consideraciones importantes:
- Se recomienda realizar una imagen cerebral (TC o RM) antes de reiniciar la anticoagulación para descartar transformación hemorrágica 1
- No se recomienda la anticoagulación con heparina o heparina de bajo peso molecular inmediatamente después de un ACV isquémico 1
- El "puente" con heparina no está recomendado debido al rápido inicio de acción de los anticoagulantes orales directos (ACOD) y al mayor riesgo de sangrado 1
Transformación hemorrágica
La transformación hemorrágica dentro de un infarto isquémico tiene un curso y una historia natural diferentes en comparación con una hemorragia intracerebral:
- Estas hemorragias son a menudo asintomáticas o causan síntomas mínimos 1
- Raramente progresan en tamaño o extensión 1
- Son ocurrencias relativamente comunes 1
En pacientes con transformación hemorrágica de un infarto cerebral:
- Puede ser razonable continuar la anticoagulación si hay una indicación convincente y el paciente no presenta síntomas por la transformación hemorrágica 1
- Cada caso debe evaluarse individualmente según variables como el tamaño de la transformación hemorrágica, el estado del paciente y la indicación para la anticoagulación 1
Consideraciones específicas según el tipo de anticoagulante
Anticoagulantes orales directos (ACOD):
- Son preferibles a los antagonistas de la vitamina K (AVK) o aspirina en pacientes con fibrilación auricular con ACV previo 1
- Presentan un menor riesgo de hemorragia intracraneal que los AVK 1
- No se recomienda el "puente" con heparina cuando se inician los ACOD 1
Warfarina y otros AVK:
- En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo que requieren reiniciar warfarina, puede ser razonable reiniciar la terapia 7-10 días después del inicio del ACV original 1
- Para pacientes que requieren anticoagulación poco después de una hemorragia cerebral, la heparina intravenosa puede ser más segura que la anticoagulación oral 1
Riesgos y beneficios
El retraso en el inicio de la anticoagulación conlleva riesgos:
- Los pacientes con transformación hemorrágica inician la terapia anticoagulante aproximadamente 12 días más tarde que aquellos sin transformación hemorrágica 2
- El riesgo de recurrencia temprana de ACV es alto en pacientes con fibrilación auricular: 4.8% en los primeros 2 días 1
Recomendaciones para casos especiales
- En pacientes que sufren un ACV o AIT mientras están anticoagulados, se debe evaluar y optimizar la adherencia al tratamiento 1
- Después de un AIT o ACV, no se recomienda la terapia combinada de anticoagulación oral y un antiagregante plaquetario 1
- En pacientes con ACV isquémico y aterosclerosis carotídea sintomática de alto grado, se debe preferir la endarterectomía carotídea sobre el stent, ya que este último requeriría terapia antiplaquetaria dual 1
Consideraciones finales
La decisión sobre el momento óptimo para reiniciar la anticoagulación debe equilibrar:
- El riesgo de recurrencia isquémica temprana
- El riesgo de transformación hemorrágica
- La indicación específica para la anticoagulación
- La gravedad del ACV
Actualmente hay ensayos clínicos en curso (como OPTIMAS) que investigan el momento óptimo para iniciar la anticoagulación con ACOD después de un ACV isquémico asociado con fibrilación auricular 3, 4.