Opciones de Tratamiento Profiláctico para la Migraña Menstrual
Para la migraña menstrual pura, el tratamiento profiláctico perimenstrual más efectivo consiste en un AINE de acción prolongada (como naproxeno) o un triptán (como frovatriptan o naratriptan) administrado durante 5 días, comenzando 2 días antes del inicio esperado de la menstruación. 1
Tratamientos profilácticos perimenstrual específicos
- Los AINE de acción prolongada (naproxeno) tomados diariamente durante 5 días, comenzando 2 días antes de la menstruación esperada, han demostrado reducción significativa en la frecuencia de ataques 1
- Triptanes de acción prolongada como frovatriptan (2,5 mg dos veces al día) o naratriptan (1 mg dos veces al día) administrados durante el período perimenstrual han mostrado evidencia de eficacia grado B 2
- El estradiol transdérmico (1,5 mg) aplicado perimenstrualmente también tiene evidencia grado B de eficacia 2
Opciones hormonales para mujeres con migraña menstrual pura sin aura
- Las mujeres con migraña menstrual pura sin aura pueden beneficiarse del uso continuo de anticonceptivos hormonales combinados (sin período de descanso o con solo 2 días de placebo) para evitar la caída de estrógenos que desencadena la migraña 1, 3
- La suplementación con estrógenos durante la semana libre de píldoras puede reducir la magnitud de la caída de estrógenos y prevenir la migraña menstrual 4
- Los anticonceptivos hormonales combinados están CONTRAINDICADOS en mujeres con migraña con aura, independientemente de su asociación con el ciclo menstrual, debido al mayor riesgo de accidente cerebrovascular 1, 3
Tratamientos profilácticos estándar para migraña menstrual
Si los ataques ocurren también en otros momentos del ciclo, se deben considerar los tratamientos profilácticos estándar:
Primera línea
- Betabloqueantes: propranolol (80-160 mg/día), metoprolol (50-100 mg dos veces al día), atenolol (25-100 mg dos veces al día), bisoprolol (5-10 mg/día) 1
- Candesartán (16-32 mg/día) 1
- Topiramato (50-100 mg/día) 1
Segunda línea
- Amitriptilina (10-100 mg por la noche) 1
- Flunarizina (5-10 mg/día) 1
- Ácido valproico (600-1500 mg/día) - CONTRAINDICADO en mujeres en edad fértil 1, 5
Tercera línea
- OnabotulinumtoxinA (155-195 unidades cada 12 semanas) 1, 6
- Anticuerpos monoclonales contra CGRP: erenumab, fremanezumab, eptinezumab 1
Consideraciones importantes
- La migraña menstrual se caracteriza por ataques más severos, prolongados y resistentes al tratamiento que los ataques en otros momentos del ciclo 2
- Antes de iniciar la profilaxis perimenstrual, se debe confirmar la asociación entre migraña y menstruación mediante registros prospectivos durante al menos tres ciclos 7
- Para mujeres perimenopáusicas, las vías no orales de administración de estrógenos proporcionan niveles más estables y tienen mayor probabilidad de mejorar la migraña que los estrógenos orales 7
- Los diarios de cefalea son extremadamente útiles para capturar la frecuencia, intensidad y discapacidad relacionada con los ataques 1
Algoritmo de tratamiento
- Confirmar el diagnóstico de migraña menstrual pura o relacionada con la menstruación mediante diarios de cefalea durante al menos 3 ciclos 7
- Si los ataques ocurren exclusivamente durante la menstruación (migraña menstrual pura):
- Si los ataques ocurren también en otros momentos (migraña relacionada con la menstruación):
- Evaluar la respuesta al tratamiento después de 2-3 meses y ajustar según sea necesario 1
Precauciones y contraindicaciones
- Los anticonceptivos hormonales combinados están absolutamente contraindicados en mujeres con migraña con aura debido al mayor riesgo de accidente cerebrovascular 1, 3
- El ácido valproico está absolutamente contraindicado en mujeres en edad fértil 1, 5
- Los betabloqueantes están contraindicados en pacientes con asma, insuficiencia cardíaca, enfermedad de Raynaud, bloqueo auriculoventricular o depresión 1
- El topiramato está contraindicado en nefrolitiasis, embarazo, lactancia y glaucoma 1