Uso de Dapagliflozina en Pacientes con Diabetes Tipo 1 que Rechazan Insulina
La dapagliflozina NO está recomendada para pacientes con diabetes tipo 1 que rechazan la insulina debido al riesgo significativamente elevado de cetoacidosis diabética potencialmente mortal. 1
Riesgos de Usar Dapagliflozina en Diabetes Tipo 1
Contraindicación Formal
- La dapagliflozina está explícitamente contraindicada para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 1 según la etiqueta de la FDA 1
- En ensayos controlados con placebo en pacientes con diabetes tipo 1, el riesgo de cetoacidosis aumentó marcadamente en pacientes que recibieron inhibidores SGLT2 en comparación con placebo 1
Riesgo de Cetoacidosis Diabética
- Se han reportado eventos fatales de cetoacidosis en pacientes usando inhibidores SGLT2, incluyendo dapagliflozina 1
- Los estudios clínicos DEPICT-1 y DEPICT-2 mostraron tasas de cetoacidosis diabética de 2.6% y 2.2% con dapagliflozina 5mg y 10mg respectivamente, comparado con 0% en el grupo placebo 2
- La cetoacidosis puede presentarse con niveles de glucosa en sangre más bajos de lo típicamente esperado (cetoacidosis euglucémica), lo que dificulta su detección temprana 1
Importancia de la Insulina en Diabetes Tipo 1
Necesidad Fisiológica de Insulina
- La insulinoterapia es obligatoria cuando se presentan características catabólicas o si se demuestra cetonuria, lo que refleja una deficiencia profunda de insulina 3
- En la diabetes tipo 1, existe una deficiencia absoluta de insulina que requiere terapia de reemplazo para prevenir complicaciones agudas y crónicas 3
Alternativas Terapéuticas
- No existen alternativas aprobadas para reemplazar la insulina en diabetes tipo 1 3
- Aunque se han estudiado los inhibidores DPP-4 y agonistas del receptor GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 1, no están aprobados por la FDA para su uso en estos pacientes 3
Uso Potencial de Dapagliflozina como Terapia Adjunta
Evidencia Limitada como Terapia Adjunta
- La dapagliflozina ha sido aprobada en Europa como terapia adjunta a la insulina en adultos con diabetes tipo 1 con IMC ≥27 kg/m², pero siempre en combinación con insulina, nunca como monoterapia 4
- Como terapia adjunta a la insulina, la dapagliflozina ha mostrado mejoras en el control glucémico, pérdida de peso y reducción de la dosis de insulina 5
Requisitos para Uso Seguro
- El uso de dapagliflozina como terapia adjunta requiere educación intensiva sobre medición de cetonas y prevención de cetoacidosis 5
- Se necesita monitorización frecuente de cetonas independientemente de los niveles de glucosa en sangre 1
Conclusión para la Práctica Clínica
Recomendaciones Específicas
- La insulina sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento para la diabetes tipo 1 y no puede ser reemplazada por dapagliflozina 3, 1
- Si el paciente rechaza absolutamente la insulina, es crucial enfatizar los riesgos potencialmente mortales de esta decisión y ofrecer apoyo psicológico para abordar las barreras al uso de insulina 3
Consideraciones Adicionales
- En caso de que el paciente eventualmente acepte la insulina, la dapagliflozina podría considerarse como terapia adjunta (no sustitutiva) solo bajo supervisión médica estrecha y con educación intensiva sobre prevención de cetoacidosis 4, 5
- El monitoreo de cetonas es esencial si se usa dapagliflozina en pacientes con diabetes tipo 1, independientemente de los niveles de glucosa en sangre 1