Manejo de la Lesión Renal Aguda y Enfermedad Renal
El manejo de pacientes con lesión renal aguda (LRA) debe incluir la identificación temprana de la causa, eliminación de nefrotóxicos, optimización del estado de volumen, ajuste de medicamentos y seguimiento adecuado para prevenir la progresión a enfermedad renal crónica. 1
Diagnóstico y Clasificación
- La LRA se define como un aumento de creatinina sérica ≥0.3 mg/dL en 48 horas, un aumento ≥50% en 7 días, o una disminución de la diuresis a <0.5 mL/kg/hora durante 6 horas 1
- La enfermedad renal aguda (ERA) se define como LRA o daño renal <3 meses, con TFG <60 mL/min/1.73m² o disminución de TFG ≥35% o aumento de creatinina >50% por <3 meses 1
- La gravedad de la LRA se clasifica en estadios según el aumento de creatinina o disminución de diuresis 1
Evaluación Inicial
- Determinar la causa de la LRA es crítico para el manejo adecuado, centrándose en factores de riesgo y exposición a nefrotóxicos 2
- Evaluar el estado de volumen del paciente mediante examen físico y parámetros hemodinámicos 1, 3
- Realizar análisis de orina con microscopía para ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial 2
- Considerar biopsia renal en casos seleccionados donde la etiología no está clara 1
Manejo Agudo
Control de Volumen y Soporte Hemodinámico
- Optimizar el estado de volumen según la evaluación clínica: reposición en hipovolemia y restricción/eliminación en sobrecarga 1, 3
- Utilizar cristaloides isotónicos en lugar de coloides para la expansión de volumen inicial 1
- Evitar la sobrecarga de líquidos, ya que puede empeorar la función renal y retrasar la recuperación 3
- Considerar vasopresores para mantener la presión de perfusión renal cuando sea necesario 1
Manejo de Medicamentos
Implementar un programa de administración de medicamentos que incluya 1:
- Identificar pacientes en riesgo de LRA/ERA
- Suspender medicamentos nefrotóxicos
- Evaluar el estado de hidratación
- Revisar medicamentos crónicos y su indicación
- Ajustar dosis según la función renal dinámica
- Realizar conciliación de medicamentos en las transiciones de atención
Considerar la suspensión temporal de IECA/ARA-II en contextos específicos como insuficiencia cardíaca, cirugía y sepsis 1
Terapia de Reemplazo Renal (TRR)
- Considerar TRR en LRA grave (estadio 3) o cuando hay complicaciones como sobrecarga de volumen refractaria, alteraciones electrolíticas graves o acidosis metabólica 1
- Individualizar la modalidad, dosis y momento de inicio de la TRR según la condición clínica del paciente 1
- Evaluar la función renal residual en pacientes que reciben TRR para determinar la necesidad continua de terapia 1
Seguimiento y Monitorización
- Evaluar la función renal dentro de los 3 días (y no más tarde de 7 días) después de la última sesión de TRR 1
- Realizar seguimiento a los 3 meses después de la LRA para evaluar resolución, aparición o empeoramiento de ERC preexistente 1
- Considerar seguimiento más frecuente en pacientes con factores de riesgo para progresión a ERC: edad avanzada, diabetes mellitus, TFG basal disminuida, gravedad de la LRA y albúmina sérica baja 1, 4
- Implementar un enfoque escalonado para el seguimiento, con mayor intensidad para LRA más grave 1
Prevención de la Progresión a ERC
- Reconocer que la LRA puede causar ERC directamente o aumentar el riesgo de desarrollar ERC incidente o empeorar la ERC subyacente 5
- Implementar estrategias para prevenir episodios recurrentes de LRA 4
- Monitorizar a largo plazo la función renal en sobrevivientes de LRA, incluso si presentaron función renal normal inicialmente 5
- Considerar la LRA y la ERC como un síndrome clínico integrado con etapas agudas y crónicas 5
Consideraciones Especiales
LRA en Cirrosis
- En pacientes con cirrosis y ascitis con LRA estadio 1 inicial, manejar con 1:
- Revisión de medicamentos: reducir o suspender diuréticos, retirar todos los fármacos potencialmente nefrotóxicos
- Expansión del volumen plasmático en pacientes con hipovolemia clínicamente sospechada
- Si no hay respuesta, tratar como LRA estadio 2-3 con albúmina intravenosa a dosis de 1 g/kg/día durante dos días consecutivos
Cuidados Post-Hospitalarios
- Asegurar que los planes de alta incluyan medición y documentación de la función renal 1
- Considerar seguimiento nefrológico para pacientes con LRA grave o factores de riesgo para progresión a ERC 1
- Evitar nefrotóxicos y ajustar medicamentos según la función renal actual 1
Áreas de Investigación Futura
- Desarrollo de biomarcadores para predicción de riesgo, vigilancia o evaluación diagnóstica 1
- Determinación de indicaciones y objetivos óptimos para fluidos y fármacos vasoactivos 1
- Investigación de técnicas para detectar sobrecarga de líquidos y definir umbrales para guiar decisiones de manejo 1, 3
- Desarrollo de una definición más precisa de recuperación renal y sus dimensiones funcionales y estructurales 1