Behandlung von Asthma-Exazerbation im stationären Setting
Die stationäre Behandlung einer Asthma-Exazerbation sollte primär aus Sauerstoffgabe, inhalativen Beta-2-Agonisten und systemischen Kortikosteroiden bestehen, wobei bei schweren Exazerbationen zusätzlich Ipratropiumbromid eingesetzt werden sollte. 1
Erstbeurteilung und Diagnose
- Die Schwere der Exazerbation sollte anhand objektiver Parameter wie Atemfrequenz, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Peak-Flow (PEF) oder FEV1 beurteilt werden 1
- Lebensbedrohliche Anzeichen sind: stille Lunge, Zyanose, Erschöpfung, Unfähigkeit Sätze zu vollenden, PEF <33% des Sollwerts, Bradykardie, Hypotonie, Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung 1
- Pulsoximetrie sollte zur Beurteilung der Hypoxämie durchgeführt werden, wobei der Grenzwert für Hypoxämie je nach Leitlinie zwischen 90-92% variiert 1
Medikamentöse Therapie
Sauerstoffgabe
- Sauerstoff sollte verabreicht werden, um eine Sättigung >90% (>95% bei Schwangeren und Patienten mit Herzerkrankungen) zu erreichen 1
- Die Sauerstoffsättigung sollte kontinuierlich überwacht werden, bis eine klare Reaktion auf die Bronchodilatator-Therapie eingetreten ist 1
Inhalative Beta-2-Agonisten
- Salbutamol sollte als Erstlinientherapie eingesetzt werden 1, 2
- Bei Verabreichung über Vernebler: 2,5-5,0 mg bis zu dreimal alle 20 Minuten in der ersten Stunde 1
- Bei Verabreichung über Dosieraerosol mit Spacer: 2-10 Puffs (200-1000 μg) alle 20-30 Minuten in der ersten Stunde 1
- Bei schweren Exazerbationen (FEV1 oder PEF <40% des Sollwerts) kann eine kontinuierliche Verabreichung von Beta-2-Agonisten wirksamer sein als eine intermittierende Gabe 1
- Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, da Beta-2-Agonisten kardiotoxische Wirkungen haben können 2
Ipratropiumbromid
- Sollte zusätzlich zu Beta-2-Agonisten bei schweren Exazerbationen eingesetzt werden 1
- Dosierung über Vernebler: 0,25-0,5 mg alle 20 Minuten für drei Dosen, dann alle 4-6 Stunden nach Bedarf 1
- Dosierung über Dosieraerosol mit Spacer: 4-8 Puffs alle 20 Minuten, dann alle 4-6 Stunden nach Bedarf 1
- Die Kombination von Beta-2-Agonisten und Ipratropiumbromid hat sich als wirksam erwiesen, um Krankenhausaufenthalte zu reduzieren, insbesondere bei Patienten mit schwerer Atemwegsobstruktion 1
Systemische Kortikosteroide
- Sollten bei allen Patienten mit mittelschweren bis schweren Exazerbationen eingesetzt werden 1
- Orale Gabe wird bevorzugt, wenn der Patient schlucken kann 1
- Prednisolon: 30-60 mg täglich für 5-7 Tage bei Erwachsenen 1
- Methylprednisolon: 1-2 mg/kg i.v. 1
- Hydrocortison: 4-7 mg/kg i.v. alle 8 Stunden 1
- Frühe Verabreichung von Kortikosteroiden kann die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung verringern 1
Zusätzliche Therapieoptionen bei schweren Exazerbationen
- Intravenöses Magnesiumsulfat bei Patienten mit schweren Exazerbationen, die nicht auf die initiale Behandlung ansprechen: 2 g über 20 Minuten bei Erwachsenen 1
- Helium-Sauerstoff-Gemisch (Heliox) kann bei schweren Exazerbationen erwogen werden, um die Atemarbeit zu verringern, wird jedoch nicht routinemäßig empfohlen 1
- Nicht-invasive Beatmung (NIV): Es gibt nicht genügend Evidenz, um den Einsatz von NIV bei der Behandlung von Exazerbationen zu unterstützen 1
Überwachung und Entlassungskriterien
- Regelmäßige Überwachung von Symptomen, Vitalparametern und Lungenfunktion (PEF oder FEV1) 1
- Entlassungskriterien: klinische Stabilität, verbesserte Sauerstoffsättigung und Lungenfunktion (FEV1 oder PEF), normale Atemfrequenz und Abwesenheit von Einziehungen der Brustwand 1
- Vor der Entlassung sollte ein schriftlicher Asthma-Aktionsplan erstellt werden 1
Häufige Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen
- Unterschätzung der Schwere der Exazerbation durch Patienten oder Ärzte 1
- Unzureichender Einsatz von Kortikosteroiden 1
- Paradoxer Bronchospasmus kann bei inhalativen Beta-2-Agonisten auftreten und lebensbedrohlich sein 2
- Bei Verschlechterung des Asthmas trotz adäquater Therapie sollte eine Neubewertung des Patienten und des Behandlungsschemas erfolgen 2
- Bei schweren Exazerbationen mit Intubationsbedarf sollte ein Arzt mit Erfahrung in der Beatmung von Asthma-Patienten hinzugezogen werden, da die Beatmung kompliziert und risikoreich ist 1
Die neuesten Studien zeigen, dass bei schweren Asthma-Exazerbationen die Verabreichung von Salbutamol und Ipratropiumbromid über Dosieraerosol mit Vorschaltkammer und Maske zusammen mit separater Sauerstoffgabe wirksamer sein kann als die Verabreichung über einen Vernebler 3.