What is the role of intraventricular thrombolysis with tissue plasminogen activator (tPA) in managing basal ganglia hemorrhage with ventricular extension?

Intraventrikuäre Lysetherapie bei Stammganglienblutung mit Ventrikeleinbruch

Die intraventrikuäre Lysetherapie mit tPA bei Stammganglienblutungen mit Ventrikeleinbruch kann die Mortalität signifikant senken und sollte bei Patienten mit großen intraventrikulären Blutungen in Betracht gezogen werden, obwohl sie derzeit noch als experimentell gilt. 1

Pathophysiologie und Problematik

• Intraventrikuläre Blutungen (IVH) treten bei etwa 45% der Patienten mit spontanen intrazerebralen Blutungen (ICH) auf und sind ein unabhängiger Faktor für eine schlechte Prognose 1
• Die Mortalitätsrate steigt von 20% bei ICH ohne IVH auf 51% bei ICH mit IVH 1
• Besonders häufig sind sekundäre IVH bei hypertensiven Blutungen in den Basalganglien und im Thalamus 1
• Die alleinige Anlage einer Ventrikeldrainage (VD) ist oft unzureichend, da die Katheter durch geronnenes Blut verstopfen können und die Entfernung des intraventrikulären Blutes nur langsam erfolgt 1

Wirkungsmechanismus der Lysetherapie

• Intraventrikuäre Fibrinolytika wie tPA beschleunigen die Auflösung des Blutgerinnsels und die Beseitigung des Blutes 1
• Dies führt zu:
  • Schnellerer Normalisierung der Ventrikelgröße 2
  • Verbesserter Liquorzirkulation 2
  • Reduziertem intrakraniellen Druck 2
  • Verminderter Hydrozephalusentwicklung 1

Evidenz für die Wirksamkeit

• Mehrere Studien zeigen, dass IVH mit tPA schneller verschwindet (1-3 Tage) als mit Urokinase (5-8 Tage) 1
• Im Vergleich zur alleinigen Ventrikeldrainage konnte die Mortalitätsrate von 60-90% auf etwa 5% gesenkt werden 1
• Eine Meta-Analyse von 4 randomisierten und 8 Beobachtungsstudien zeigte eine signifikante Senkung der Mortalität von 47% auf 23% bei Patienten mit IVH, die mit Ventrikeldrainage plus intraventrikuärer Fibrinolyse behandelt wurden 1
• Die CLEAR-IVH-Studie (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of IVH) untersuchte die Sicherheit von intraventrikuärem tPA bei 52 IVH-Patienten und zeigte eine 30-Tage-Mortalität von 17% 1

Praktische Durchführung

• Anlage einer externen Ventrikeldrainage innerhalb von 24 Stunden nach der Blutung 2
• Dosierung von tPA: 1-4 mg alle 8-12 Stunden 1
• Alternative Dosierungsschemata:
  • 3 mg tPA in 3 ml 0,9% Kochsalzlösung, Wiederholung alle 24 Stunden für 1-3 Tage 1
  • Dosierung entsprechend dem maximalen Durchmesser des Hämatoms: 1 cm Hämatom-Durchmesser entspricht 1 mg tPA 1
• Nach tPA-Injektion wird der Ventrikeldrain für 1 Stunde geschlossen, danach stündlich wechselnde Drainage und ICP-Monitoring 3

Komplikationen und Risiken

• Die häufigsten Komplikationen sind Infektionen und Blutungen 1
• In der CLEAR-IVH-Studie traten symptomatische Blutungen bei 4% und bakterielle Ventrikulitis bei 2% der Patienten auf 1
• Neuere Studien weisen auf mögliche Verstärkung des perihämatomalen Ödems und erhöhte Raten steriler Meningitis (46% vs. 12%) hin 4
• Es besteht ein Trend zu erhöhter Shunt-Abhängigkeit (38% vs. 6%) 4

Besondere Überlegungen bei kombinierter ICH und IVH

• Bei Patienten mit kombinierter ICH und IVH kann die Platzierung eines Katheters durch das Hämatom in den Ventrikel eine effektivere Thrombolyse ermöglichen 5
• Diese Technik erlaubt eine gleichzeitige und wirksamere Thrombolyse sowohl des ICH als auch des IVH 5
• Zu beachten ist jedoch eine höhere Infektionsrate bei dieser Methode (31% vs. 6%) 5

Aktuelle Empfehlungen

• Laut den Leitlinien der American Heart Association/American Stroke Association (2015) erscheint die intraventrikuäre Verabreichung von tPA bei IVH eine relativ niedrige Komplikationsrate zu haben 1
• Die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung ist jedoch noch unsicher und wird als experimentell eingestuft (Klasse IIb, Evidenzgrad B) 1
• Eine Ventrikeldrainage als Behandlung für Hydrozephalus wird bei Patienten mit vermindertem Bewusstseinszustand empfohlen (Klasse IIa, Evidenzgrad B) 1

Die intraventrikuäre Lysetherapie mit tPA stellt eine vielversprechende Behandlungsoption für Patienten mit Stammganglienblutungen mit Ventrikeleinbruch dar, sollte aber aufgrund des noch experimentellen Charakters im Rahmen klinischer Studien oder in spezialisierten Zentren mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden.