Traitement médicamenteux pour un homme de 23 ans avec TAG, anxiété sociale et TDAH
La venlafaxine (IRSN) est recommandée comme traitement de première ligne pour ce patient présentant un trouble d'anxiété généralisée (TAG) avec anxiété sociale et TDAH comorbide. 1, 2
Justification du choix de la venlafaxine
- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), comme la venlafaxine, sont efficaces pour traiter le TAG avec un nombre de sujets à traiter (NNT) de 4,94, similaire à celui des ISRS 1
- La venlafaxine est particulièrement recommandée pour l'anxiété sociale, avec un profil d'innocuité élevé et un taux d'abandon similaire au placebo 1
- Dans le contexte d'un TDAH comorbide, la venlafaxine présente un avantage supplémentaire car elle peut également aider à réduire les comportements impulsifs et hyperactifs associés au TDAH 3
- Les lignes directrices canadiennes (pertinentes pour votre pratique) incluent la venlafaxine parmi les médicaments de première ligne pour le traitement de l'anxiété sociale 1
Considérations spécifiques pour ce patient
Avantages de la venlafaxine dans ce cas particulier
- La double action de la venlafaxine sur la sérotonine et la noradrénaline est particulièrement bénéfique chez les patients présentant à la fois un TAG et un TDAH 4, 3
- Les études montrent que la venlafaxine améliore significativement les symptômes d'anxiété par rapport au placebo 1, 5
- La venlafaxine est disponible au Canada et couverte par le régime d'assurance maladie 1
Précautions et surveillance
- Commencer à faible dose et augmenter progressivement pour minimiser les effets secondaires 2
- Surveiller les effets indésirables potentiels, notamment les nausées, la somnolence, les étourdissements et les effets cardiovasculaires (élévation de la tension artérielle et du rythme cardiaque) 1
- Être attentif aux interactions potentielles avec les médicaments pour le TDAH, particulièrement si le patient prend des stimulants 1
Alternatives thérapeutiques
ISRS comme alternative
- Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) constituent également une option thérapeutique efficace pour le TAG avec un NNT de 4,70 1, 5
- Parmi les ISRS, l'escitalopram et la sertraline présentent moins d'interactions médicamenteuses, ce qui peut être avantageux chez un patient susceptible de recevoir un traitement pour le TDAH 2, 6
- La paroxétine et la fluvoxamine sont efficaces mais présentent un risque plus élevé de syndrome de sevrage et d'interactions médicamenteuses 2
Considérations concernant le TDAH
- Si les symptômes du TDAH sont prédominants, un traitement par stimulants pourrait être envisagé en premier lieu, car il peut également atténuer les symptômes d'anxiété comorbide 4
- L'atomoxétine (non-stimulant) pourrait être une alternative intéressante car elle a montré une efficacité pour traiter à la fois le TDAH et les symptômes d'anxiété 1, 4
Approche thérapeutique recommandée
- Commencer par la venlafaxine à faible dose (37,5 mg/jour) et augmenter progressivement selon la tolérance et la réponse clinique 1, 2
- Évaluer la réponse après 4-6 semaines de traitement à dose thérapeutique 1
- Si la réponse est insuffisante ou les effets secondaires problématiques, envisager:
- Associer le traitement pharmacologique à une thérapie cognitivo-comportementale pour optimiser les résultats 1, 4
Points de vigilance
- Éviter les benzodiazépines comme traitement de première intention malgré leur efficacité à court terme, en raison du risque de dépendance et de tolérance 7, 8
- La buspirone a une efficacité limitée pour l'anxiété sociale spécifiquement, bien qu'elle puisse être utile pour le TAG 9
- Surveiller attentivement l'apparition d'idées suicidaires, particulièrement dans les premières semaines de traitement 1
- Informer le patient que les effets thérapeutiques peuvent prendre 2-4 semaines avant d'être pleinement ressentis 2