Abordagem do Comprometimento Cognitivo Agudo após TCE com Hidroma Bilateral
O manejo do comprometimento cognitivo agudo após traumatismo cranioencefálico (TCE) com hidroma bilateral deve seguir uma abordagem gradual de restrição inicial de atividades seguida por reintrodução progressiva de atividades físicas e cognitivas, com monitoramento rigoroso dos sintomas e suporte psicossocial adequado.
Avaliação Inicial
- A avaliação da gravidade do TCE deve ser baseada em critérios clínicos e radiológicos (TC de crânio) para determinar a extensão da lesão e a presença de hidromas bilaterais 1
- O hidroma subdural pós-traumático é uma coleção de líquido geralmente causada por lesões graves na cabeça, sendo a tomografia computadorizada o melhor método para diagnóstico e acompanhamento 2
- Monitoramento da pressão intracraniana (PIC) é recomendado em pacientes com TCE grave com sinais de hipertensão intracraniana na TC de crânio 1
Manejo na Fase Aguda
- Durante os primeiros dias após o TCE, recomenda-se observar atividades físicas e cognitivas mais restritivas para minimizar a exacerbação dos sintomas 1
- O manejo do hidroma bilateral geralmente é conservador, com acompanhamento por TC de acordo com o quadro clínico, pois o tamanho dos hidromas geralmente diminui espontaneamente 2
- Em casos de hipertensão intracraniana refratária, considerar:
- Administração de manitol para redução da pressão intracraniana e massa cerebral (0,25 a 2 g/kg de peso corporal como solução de 15% a 25% administrada durante 30 a 60 minutos) 3
- Drenagem ventricular externa em casos selecionados 1
- Craniectomia descompressiva em casos de hipertensão intracraniana refratária após discussão multidisciplinar 1
Manejo do Comprometimento Cognitivo
- Após os primeiros dias de restrição, orientar o paciente e familiares a retomar gradualmente as atividades que não exacerbem os sintomas, com monitoramento rigoroso da expressão dos sintomas (número e gravidade) 1
- Implementar um programa de reabilitação ativa com reintrodução progressiva de atividade aeróbica sem contato que não exacerbe os sintomas 1
- Distúrbios de atenção, memória e função executiva são as consequências neurocognitivas mais comuns do TCE em todos os níveis de gravidade 4
- Os psicoestimulantes e outros agentes dopaminérgicos (metilfenidato, dextroanfetamina, amantadina) podem melhorar moderadamente o estado de alerta, velocidade de processamento de informações e alguns aspectos da função executiva 4
Reabilitação Cognitiva
- A reabilitação cognitiva é útil para o tratamento de deficiências de memória, atenção, habilidades de comunicação interpessoal e função executiva após TCE 4
- Esta forma de tratamento é mais útil para pacientes com comprometimentos cognitivos leves a moderados, particularmente aqueles que ainda são relativamente independentes funcionalmente 4
- Avaliar todos os domínios cognitivos afetados, incluindo cognição social, atenção complexa, aprendizagem e memória, função executiva, linguagem e função perceptivo-motora 5
Suporte Psicossocial
- Avaliar a extensão e os tipos de suporte social disponíveis para pacientes com TCE e enfatizar o suporte social como elemento-chave na educação de cuidadores 1
- A psicoterapia (de suporte, individual, cognitivo-comportamental, em grupo e familiar) é um componente importante do tratamento 4
- Para pacientes com comprometimentos cognitivos refratários à medicação e reabilitação, a psicoterapia pode ser necessária para auxiliar tanto os pacientes quanto as famílias na adaptação à incapacidade permanente 4
Retorno às Atividades
- O paciente deve retornar à atividade plena quando voltar ao desempenho pré-mórbido e permanecer sem sintomas em repouso e com níveis crescentes de esforço físico 1
- Para pacientes que retornam à escola ou trabalho, aconselhar sobre o processo de aumento gradual da duração e intensidade das atividades acadêmicas/laborais conforme tolerado 1
Considerações Especiais
- Reconhecer que o comprometimento cognitivo pode se desenvolver ou piorar com o tempo após o TCE, mesmo quando não evidente inicialmente após a lesão 6
- A microglia e os astrócitos podem permanecer sensibilizados após o TCE moderado, e desafios inflamatórios secundários podem provocar reatividade microglial robusta que aumenta o declínio cognitivo 6
- Monitorar possíveis disfunções neuroendócrinas, pois muitos sintomas de hipopituitarismo se sobrepõem aos sintomas que ocorrem em pacientes com TCE crônico (deficiência cognitiva, depressão e fadiga) 7
Acompanhamento
- Realizar avaliações neuropsicológicas padronizadas frequentes para monitorar a evolução do comprometimento cognitivo 4, 5
- Considerar neuroimagem avançada (DTI, SWI, fMRI) para melhor caracterização do TCE e correlação com déficits cognitivos específicos 7
- Monitorar o estado cardiovascular e os níveis de eletrólitos, especialmente em pacientes que receberam manitol para controle da pressão intracraniana 3