What are the recommended non-invasive tests for screening non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) or non-alcoholic steatohepatitis (NASH), including their sensitivity, specificity, and limitations?

Pruebas No Invasivas para el Tamizaje de MASLD: Sensibilidad, Especificidad y Limitaciones

La elastografía de resonancia magnética (MRE) es la prueba no invasiva más precisa para la evaluación de fibrosis hepática en pacientes con MASLD, aunque su disponibilidad limitada y alto costo la hacen más adecuada para ensayos clínicos que para la práctica clínica habitual. 1

Pruebas Serológicas No Invasivas

Índices Bioquímicos Simples

• El FIB-4 es el índice más validado para descartar fibrosis avanzada, calculado con edad, ALT, AST y recuento plaquetario, con un valor de corte <1,3 que ofrece una sensibilidad del 77,8% y especificidad del 71,2% 1
• El NAFLD Fibrosis Score (NFS) combina 6 parámetros (edad, IMC, relación AST/ALT, recuento plaquetario, hiperglucemia y albúmina) con un valor de corte de -1,455 para descartar fibrosis avanzada, mostrando una sensibilidad del 72,9% y especificidad del 73,8% 1
• El índice APRI con un punto de corte de 1,00 tiene una sensibilidad más baja (43,2%) pero mejor especificidad (86,1%) para fibrosis avanzada 1
• Aproximadamente 20-58% de los pacientes caen en valores intermedios entre los puntos de corte, lo que limita su utilidad diagnóstica definitiva 1

Biomarcadores Patentados

• El test Enhanced Liver Fibrosis (ELF) mide tres proteínas relacionadas con la matriz de fibrosis hepática y tiene un AUROC de 0,83 para detectar fibrosis avanzada 1
• El NIS2+TM es un biomarcador validado para la detección de NASH "de riesgo" con fibrosis F2 o superior 1
• La citoqueratina-18 en plasma ha mostrado potencial como prueba de detección para NASH con resultados favorables (sensibilidad 78%, especificidad 87%, AUROC 0,82) en un metaanálisis, pero actualmente no está disponible en la práctica clínica 1

Técnicas de Imagen

Ultrasonografía

• Es la prueba de imagen más económica y ampliamente disponible para MASLD 1
• Hallazgos típicos: hepatomegalia y aumento de la ecogenicidad 1
• Limitaciones importantes:
  • Sensibilidad reducida (<70%) cuando la esteatosis afecta a menos del 30% del hígado 1
  • Variabilidad según la habilidad del operador 1
  • Resultados inconsistentes en pacientes obesos 1
  • No distingue entre esteatosis simple (NAFL) y esteatohepatitis (NASH) 1

Elastografía Transitoria (TE, Fibroscan®)

• Ha mostrado alta sensibilidad y especificidad en la evaluación de fibrosis hepática en MASLD 1
• El Parámetro de Atenuación Controlada (CAP) evalúa con relativa precisión el grado de infiltración grasa 1
• Limitaciones:
  • Precisión disminuida en casos de obesidad (IMC ≥30 kg/m²) 1
  • En 5-13% de los casos puede no ser posible realizar la prueba debido a la obesidad 1

Resonancia Magnética

• La RM, incluyendo la espectroscopía por RM (MRS), tiene buena sensibilidad y especificidad para detectar y cuantificar esteatosis 1
• La fracción de grasa por densidad protónica (MRI-PDFF) es superior a la biopsia hepática para seguimiento longitudinal de cambios en la grasa hepática 2
• Limitaciones: alto costo y disponibilidad limitada 1

Elastografía por Resonancia Magnética (MRE)

• Proporciona una medida no invasiva precisa de la fibrosis en MASLD 1
• Es particularmente útil para identificar pacientes con fibrosis avanzada 1
• Ventajas sobre la elastografía transitoria:
  • Permite evaluar todo el hígado 1
  • No depende del observador 1
  • Puede realizarse en pacientes obesos 1
• Limitaciones: costo elevado y disponibilidad limitada 1

Algoritmo de Tamizaje Recomendado

1. Primera línea de evaluación:

   • Utilizar FIB-4 como prueba inicial por su simplicidad y bajo costo 1
   • Si FIB-4 <1,3: baja probabilidad de fibrosis avanzada (VPN >90%) 1
   • Si FIB-4 >1,3: proceder a evaluación de segunda línea 1

2. Segunda línea de evaluación (para pacientes con FIB-4 >1,3):

   • Elastografía transitoria (punto de corte <8 kPa para descartar fibrosis avanzada) 1
   • O pruebas serológicas patentadas:
     • ELF <9,8 1
     • FibroMeter <0,45 1
     • FibroTest <0,48 1

3. Evaluación especializada (cuando sea necesario):

   • MRE para casos seleccionados donde otras pruebas no sean concluyentes 1
   • Considerar biopsia hepática cuando:
     • Se sospeche NASH o fibrosis avanzada 1
     • No se puedan excluir otras enfermedades hepáticas concurrentes 1
     • Resultados no concluyentes de pruebas no invasivas 1

Limitaciones Generales de las Pruebas No Invasivas

• Ninguna prueba no invasiva tiene precisión aceptable para el diagnóstico de NASH 1
• La biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de NASH 1
• Aproximadamente un tercio de los pacientes caen en valores intermedios de las pruebas serológicas, dando resultados indeterminados 1
• La edad avanzada afecta la precisión diagnóstica de FIB-4 y NFS 1
• Las pruebas de imagen avanzadas tienen limitaciones de disponibilidad y costo 1

Consideraciones Clínicas Importantes

• La fibrosis hepática es el principal factor pronóstico en pacientes con MASLD 1
• La fibrosis avanzada es un factor de riesgo independiente para eventos hepáticos y extrahepáticos, así como para mortalidad global y relacionada con el hígado 1
• Actualmente no se recomienda el cribado poblacional de MASLD 1
• En pacientes con diagnóstico presuntivo de MASLD, se debe realizar una evaluación hepática basal y evaluación del riesgo cardiovascular 1