What are the indications for initiating treatment in patients with Metabolic Associated Steatohepatitis Liver Disease (MASLD)/Metabolic Associated Steatohepatitis (MASH)?

Indicaciones para iniciar tratamiento en MASLD/MASH

El tratamiento farmacológico con resmetirom está indicado principalmente para pacientes con MASH no cirrótico con fibrosis hepática significativa (estadio ≥2), ya que ha demostrado eficacia histológica en esteatohepatitis y fibrosis en un ensayo clínico de fase III con un perfil de seguridad aceptable. 1

Criterios diagnósticos para identificar candidatos a tratamiento

Evaluación inicial

• La evaluación debe comenzar descartando otras causas de enfermedad hepática antes de considerar el diagnóstico de MASLD/MASH 1
• Se debe evaluar el consumo de alcohol, excluyendo aquellos que exceden la cantidad permitida para el diagnóstico de MASLD/MASH (<140 g/semana para mujeres, <210 g/semana para hombres) 1, 2
• Si se sospecha enfermedad hepática autoinmune, se deben realizar pruebas adicionales (inmunoglobulinas cuantitativas y posiblemente biopsia hepática) 1

Diagnóstico de esteatosis

• FibroScan CAP ≥280 dB/m 1
• Alternativas: MRI-PDFF ≥5% 1
• AST >17 UI/L (mujeres) o >20 UI/L (hombres) 1

Evaluación de fibrosis significativa (F2-F3)

• La biopsia hepática sigue siendo una opción diagnóstica importante, especialmente cuando hay discordancia entre pruebas no invasivas 1
• Si una biopsia hepática realizada en los últimos 12 meses indica MASH con fibrosis estadio 2 o 3, se puede considerar resmetirom independientemente de los valores de las pruebas no invasivas 1
• En ausencia de biopsia, se recomiendan las siguientes pruebas no invasivas:

Elastografía

• VCTE (FibroScan): 10-15 kPa sugiere fibrosis F2-F3 1, 3
• VCTE: 15.1-20 kPa requiere cautela adicional para excluir cirrosis 1
• Elastografía por resonancia magnética (MRE): 3.0-4.3 kPa sugiere fibrosis F2-F3 1, 3

Biomarcadores séricos

• ELF (Enhanced Liver Fibrosis): 9.2-10.4 1, 3
  • Si ELF 9.2-9.7, se recomienda una prueba no invasiva adicional para confirmar F2-F3 1
  • Si ELF 9.8-10.4, puede usarse para identificar pacientes para tratamiento cuando no se dispone de elastografía 1
  • Si ELF 10.5-11.3, se necesita precaución adicional para excluir cirrosis 1

Pruebas compuestas alternativas

• FAST ≥0.67 1
• MAST ≥0.242 1
• MEFIB: FIB-4 ≥1.6 más LSM por MRE ≥3.3 kPa 1

Algoritmo de selección de pacientes para tratamiento

Tratar

• Pacientes con MASH no cirrótico con fibrosis significativa (estadio ≥2) 1
• VCTE 10-15 kPa O MRE 3.3-4.2 kPa O ELF 9.2-10.4 1
• Plaquetas >140 y sin evidencia de hipertensión portal 1
• Biopsia hepática que confirme MASH con fibrosis F2-F3 1

Considerar tratamiento con precaución

• VCTE 15.1-19.9 kPa O MRE 4.3-4.9 kPa O ELF 10.5-11.3 1
• Plaquetas >140 y sin evidencia de hipertensión portal 1

No tratar

• VCTE >20 kPa O MRE >5 kPa O ELF >11.3 (sugestivos de cirrosis) 1
• Pacientes con MASH en etapa cirrótica 1

Otras consideraciones terapéuticas

Intervenciones en el estilo de vida

• La modificación del estilo de vida es fundamental para todos los pacientes con MASLD 1, 4
• Se recomienda una pérdida de peso del 7-10% para aquellos con exceso de peso 2, 4
• La actividad física (>150 min/semana de intensidad moderada o 75 min/semana de intensidad vigorosa) debe recomendarse para reducir la esteatosis 1

Opciones farmacológicas complementarias

• Los agonistas del receptor GLP1 son seguros en MASH (incluyendo cirrosis compensada) y deben usarse para sus indicaciones respectivas: diabetes tipo 2 y obesidad 1
• La pioglitazona es segura en adultos con MASH no cirrótico, pero no se recomienda como terapia específica para MASH 1
• Los inhibidores SGLT2 y metformina son seguros en MASLD y deben usarse para sus indicaciones respectivas: diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica 1

Cirugía bariátrica

• Debe considerarse para pacientes con MASLD y obesidad que no responden a intervenciones en el estilo de vida y tratamiento médico 2, 5
• La intervención bariátrica ha demostrado mejorar significativamente la PDFF-MRI y las características histológicas de MASH en pacientes con obesidad 5

Advertencias y limitaciones

• No existe evidencia suficiente sobre la sostenibilidad de los beneficios histológicos, la predicción individual de respuesta, los resultados relacionados con el hígado y la seguridad a largo plazo de resmetirom 1
• La precisión de las pruebas no invasivas es menor para estadios intermedios de fibrosis (F2) en comparación con fibrosis avanzada (F3-F4) o cirrosis (F4) 3
• La inflamación aguda puede elevar falsamente las lecturas de elastografía, y la obesidad puede limitar la precisión de la elastografía basada en ultrasonido 3