What is the management of post-dural puncture headache (PDPH)?

MANEJO DE LA CEFALEA POST PUNCIÓN DURAL

El manejo inicial de la cefalea post punción dural (CPPD) debe ser conservador con analgesia multimodal, hidratación adecuada y considerar cafeína en las primeras 24 horas; si los síntomas son severos o no mejoran después de 2-3 días, se recomienda realizar un parche hemático epidural. 1

Características de la CPPD

• La cefalea post punción dural es generalmente postural y se presenta dentro de los primeros 5 días después de una punción dural conocida o sospechada 1
• Frecuentemente se acompaña de rigidez de cuello y/o síntomas auditivos subjetivos 1
• La incidencia varía ampliamente, con tasas que oscilan entre menos del 2% hasta el 40%, dependiendo de factores del procedimiento y del paciente 1
• Aunque la cefalea puede resolverse dentro de 2 semanas, su gravedad puede interferir con las actividades diarias 1

Factores de riesgo y prevención

Factores relacionados con la técnica:

• El uso de agujas no cortantes (punta de lápiz) se asocia con menor riesgo de CPPD en comparación con agujas cortantes 1
• Con agujas cortantes, las de calibre más pequeño reducen significativamente el riesgo de CPPD 1
• La orientación del bisel paralelo al eje longitudinal de la columna vertebral puede reducir el riesgo de CPPD cuando se utilizan agujas cortantes 1
• La posición decúbito lateral durante el procedimiento se asocia con menor riesgo de CPPD 1
• Existe una asociación entre el número de intentos y el riesgo de CPPD 1

Factores relacionados con el paciente:

• La edad más joven y el sexo femenino se asocian con mayor riesgo de CPPD 1

Manejo conservador

1. Reposo en cama:

   • No se recomienda el uso rutinario de reposo en cama para tratar la CPPD, aunque puede usarse como medida temporal para alivio sintomático 1

2. Hidratación:

   • Mantener una hidratación adecuada con líquidos orales 1
   • Usar hidratación intravenosa cuando no se pueda mantener la hidratación oral 1

3. Analgesia multimodal:

   • Ofrecer analgesia multimodal regular, incluyendo acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos, a todos los pacientes con CPPD a menos que estén contraindicados 1
   • El uso de opioides a corto plazo puede considerarse si la analgesia multimodal regular es ineficaz 1
   • No se recomienda el uso de opioides a largo plazo en el tratamiento de la CPPD 1

4. Cafeína:

   • Puede ofrecerse en las primeras 24 horas de síntomas con una dosis máxima de 900 mg por día (200-300 mg si está amamantando) 1
   • Evitar múltiples fuentes para prevenir efectos adversos 1

5. Tratamientos no recomendados:

   • No se recomienda el uso rutinario de fajas abdominales o aromaterapia 1
   • No hay evidencia que respalde el uso rutinario de hidrocortisona, teofilina, triptanes, hormona adrenocorticotrópica o cosintropina, neostigmina o atropina, piritramida, metergina y gabapentina 1

Intervenciones procedimentales

1. Parche hemático epidural (PHE):

   • Se debe considerar si los síntomas son severos o no comienzan a resolverse después de 2-3 días de la punción dural 1
   • Aproximadamente el 20% de los pacientes pueden necesitar un segundo PHE 2
   • La efectividad del PHE se evidencia por una disminución marcada de la intensidad del dolor aproximadamente 4 horas después del procedimiento 2

2. Otras intervenciones:

   • La eficacia del bloqueo del nervio occipital mayor para la CPPD después de la punción dural con agujas de calibre más ancho no está clara 1
   • El suero salino epidural puede proporcionar beneficio temporal pero no se debe esperar que proporcione alivio duradero de la CPPD 1
   • No se recomienda el uso rutinario de acupuntura o bloqueos del ganglio esfenopalatino 1

Seguimiento y complicaciones

• La CPPD está asociada con complicaciones como cefalea crónica, dolor de espalda, disfunción de nervios craneales, hematoma subdural y trombosis venosa del seno cerebral 1
• El dolor de espalda, la cefalea y el uso de analgésicos son más comunes a los 3 meses en pacientes que reciben un PHE 2
• En casos extremadamente raros y persistentes que no responden al tratamiento convencional y al PHE, puede considerarse la reparación quirúrgica de la fuga dural 3

Algoritmo de manejo

1. Primeras 72 horas:

   • Manejo conservador: hidratación adecuada, analgesia multimodal, cafeína (máximo 900 mg/día)
   • Considerar PHE si los síntomas son severos 1

2. Después de 72 horas sin mejoría:

   • Realizar PHE dirigido al nivel de la punción dural 1
   • Si el primer PHE falla, considerar un segundo PHE 2

3. Casos persistentes:

   • Reevaluar el diagnóstico
   • Considerar estudios de imagen si se sospecha complicaciones 1
   • En casos extremadamente raros, considerar intervenciones más invasivas 3