Manejo de la Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
El tratamiento fundamental de la CID es abordar la causa subyacente, complementado con medidas de soporte que incluyen transfusiones de productos sanguíneos según umbrales específicos y, en casos seleccionados, anticoagulación con heparina. 1
Principios generales del tratamiento
- El reconocimiento temprano y el diagnóstico oportuno son cruciales para mejorar el pronóstico 1
- El tratamiento de la enfermedad subyacente es la piedra angular del manejo de la CID 1
- El enfoque terapéutico debe adaptarse según la presentación clínica predominante (hemorrágica vs. trombótica) 2, 3
Monitorización
- Se recomienda monitorización regular del hemograma completo y pruebas de coagulación, incluyendo fibrinógeno y dímero D 1
- La frecuencia de monitorización puede variar desde diaria hasta mensual según el caso clínico 1
- Una disminución del 30% o más en el recuento plaquetario puede ser diagnóstica de CID subclínica 1
Medidas de soporte hemostático
Transfusión de plaquetas
- En pacientes con CID y sangrado activo: mantener plaquetas >50×10⁹/L 1
- En pacientes con alto riesgo de sangrado sin hemorragia activa: transfundir si plaquetas <30×10⁹/L en leucemia promielocítica aguda (LPA) o <20×10⁹/L en otros tipos de cáncer 1
- La vida media de las plaquetas transfundidas puede ser muy corta en CID con activación vigorosa de la coagulación 1
Plasma fresco congelado (PFC)
- En pacientes con CID y sangrado activo: administrar 15-30 mL/kg 1
- En caso de preocupación por sobrecarga de volumen: considerar concentrados de complejo protrombínico 1, 3
Fibrinógeno
- En casos de sangrado activo con valores persistentemente bajos de fibrinógeno (<1,5 g/L): administrar dos unidades de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno 1, 3
Anticoagulación
Heparina
- La heparina está indicada principalmente en formas de CID con predominio trombótico 1
- En CID asociada a tumores sólidos: considerar profilaxis con heparina en ausencia de contraindicaciones (plaquetas <20×10⁹/L o sangrado activo) 1
- En pacientes con alto riesgo de sangrado y falla renal: preferir heparina no fraccionada (HNF) por su reversibilidad 1
- En otros casos: preferir heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1
- Evitar heparina en CID con hiperfibrinólisis predominante [1, @17@]
Monitorización de la anticoagulación
- La monitorización del TPT puede ser problemática ya que puede estar prolongado por la CID 1
- Considerar monitorización con actividad anti-FXa en estos casos 1
Consideraciones especiales
CID en cáncer
- El tratamiento de la neoplasia subyacente es fundamental 1
- En LPA, el inicio temprano de la terapia de inducción logra buena resolución de la CID 1
- En tumores sólidos con eventos tromboembólicos: HBPM a dosis terapéutica durante 6 meses (primer mes a dosis completa, 5 meses al 75% de la dosis) ha demostrado ser superior a warfarina 1
Agentes antifibrinolíticos
- No se recomienda el uso rutinario de agentes antifibrinolíticos en CID 3
- Podrían considerarse en casos seleccionados con estado hiperfibrinolítico primario y sangrado severo 3
- El ácido tranexámico (1 g cada 8 horas) puede ser una opción en estos casos específicos 3
Advertencias y precauciones
- Las anormalidades en las pruebas de coagulación por sí solas no deben considerarse una contraindicación absoluta para la anticoagulación en ausencia de sangrado 1
- La vida media de los productos transfundidos puede ser muy corta en CID con activación intensa de la coagulación 1
- El tratamiento debe ser individualizado considerando la causa subyacente, manifestaciones clínicas y gravedad de las alteraciones en las pruebas de laboratorio 4