Manejo de Derrames Pleurales Exudativos según los Criterios de Light
El manejo de derrames pleurales exudativos debe basarse en identificar y tratar la causa subyacente, con intervenciones específicas según la etiología determinada por los criterios de Light y pruebas diagnósticas complementarias. 1
Criterios de Light para Identificación de Exudados
Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple al menos uno de los siguientes criterios:
- Relación proteína pleural/sérica > 0,5 1
- Relación LDH pleural/sérica > 0,6 1
- LDH pleural > 2/3 del límite superior normal del valor sérico 1
Si no se dispone de muestra sérica, se puede usar:
- LDH pleural > 67% del límite superior normal de LDH sérica O colesterol pleural > 55 mg/dL 1
Algoritmo Diagnóstico para Derrames Exudativos
1. Evaluación Inicial
- Realizar toracocentesis diagnóstica para todo derrame pleural nuevo o inexplicado 1, 2
- Enviar líquido para análisis bioquímico, microbiológico y citológico 1, 3
- Obtener imágenes torácicas (radiografía, ecografía o TC) 1
2. Evaluación Específica según Sospecha Clínica
Infección pleural/empiema:
Malignidad:
Tuberculosis:
Enfermedad reumática:
- Niveles muy bajos de glucosa (< 1,6 mmol/L) sugieren artritis reumatoide 4
3. Manejo de Falsos Exudados
Cuando los criterios de Light clasifican como exudado un probable trasudado (insuficiencia cardíaca o cirrosis):
- Calcular gradiente de albúmina (albúmina sérica menos albúmina pleural) > 1,2 g/dL 1
- Relación albúmina pleural/sérica < 0,6 1
- NT-proBNP en líquido pleural o sérico > 1500 μg/mL (para identificar origen cardíaco) 1
- Considerar modelo de puntuación clínico-radiológica para identificar derrames de origen cardíaco 1
Manejo Terapéutico según Etiología
1. Derrame Paraneumónico/Empiema
Derrame paraneumónico simple (pH > 7,2, glucosa > 2 mmol/L, LDH < 1000 UI/L):
Derrame paraneumónico complicado/empiema (pH < 7,2, glucosa < 2 mmol/L, LDH > 1000 UI/L):
2. Derrame Maligno
- Toracocentesis terapéutica para alivio sintomático 3, 5
- En pacientes con disnea que mejora tras toracocentesis, considerar pleurodesis 1, 3
- Catéter pleural permanente (IPC) para derrames recurrentes 1, 5
- Reconocer que glucosa baja y pH < 7,3 indican peor pronóstico 4
3. Derrame Tuberculoso
4. Derrame de Origen Reumático
- Tratamiento de la enfermedad reumatológica subyacente 4
- Drenaje para alivio sintomático 4
- Considerar esteroides intrapleurales en casos seleccionados 4
5. Derrame por Insuficiencia Renal Terminal
- Intensificación de terapias médicas (diuréticos, diálisis) 1
- Si no hay mejoría, considerar:
Consideraciones Importantes y Posibles Errores
- El pH pleural es mejor discriminador que la glucosa en infección pleural 4
- No retrasar la intervención quirúrgica cuando el manejo médico fracasa después de 5-7 días 4
- Considerar tuberculosis o malignidad en casos con predominio linfocitario 4
- Los criterios de Light tienen alta sensibilidad (98%) pero menor especificidad (72%) para identificar exudados 1
- La clasificación incorrecta de trasudados cardíacos y hepáticos como exudados es relativamente común (25-30%) 1
El manejo adecuado de los derrames pleurales exudativos requiere un enfoque sistemático para determinar la etiología y proporcionar el tratamiento específico, priorizando siempre las condiciones que requieren intervención urgente como la infección pleural o el derrame maligno sintomático.