Manejo de la Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
El tratamiento fundamental de la CID es abordar la causa subyacente, complementado con medidas de soporte que incluyen transfusiones de productos sanguíneos según umbrales específicos y, en casos seleccionados, anticoagulación con heparina. 1
Principios generales del tratamiento
- El reconocimiento temprano y diagnóstico oportuno son cruciales para mejorar el pronóstico 1
- El tratamiento de la enfermedad subyacente es la piedra angular del manejo de la CID 2, 1
- La heparina está aprobada específicamente para el tratamiento de coagulopatías consuntivas agudas y crónicas (coagulación intravascular diseminada) 3
Monitorización
- Se recomienda monitorización regular del hemograma completo y pruebas de coagulación, incluyendo fibrinógeno y dímero D 2, 1
- La frecuencia de monitorización puede variar desde diaria hasta mensual según el caso clínico 2
- Una disminución del 30% o más en el recuento plaquetario puede ser diagnóstica de CID subclínica, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas 2
- La monitorización regular permite evaluar la mejoría o empeoramiento del paciente, detectar complicaciones y asegurar que la condición subyacente esté siendo tratada adecuadamente 2
Medidas de soporte hemostático
- En pacientes con CID y sangrado activo: mantener plaquetas >50×10⁹/L mediante transfusión 2, 1
- En pacientes con alto riesgo de sangrado sin hemorragia activa: transfundir si plaquetas <30×10⁹/L en leucemia promielocítica aguda o <20×10⁹/L en otros tipos de cáncer 2
- En pacientes con CID y sangrado activo: administrar 15-30 mL/kg de plasma fresco congelado (PFC) con monitorización clínica cuidadosa 2
- En casos de preocupación por sobrecarga de volumen, considerar el uso de concentrados de complejo protrombínico 2
- En casos de sangrado activo con valores persistentemente bajos de fibrinógeno (<1,5 g/L): administrar dos unidades de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno 2, 1
- La vida media de los productos transfundidos puede ser muy corta en CID con activación intensa de la coagulación 2, 1
Anticoagulación
- Se recomienda anticoagulación profiláctica en todos los pacientes con CID relacionada con cáncer, excepto en CID hiperfibrinolítica, en ausencia de contraindicaciones 2
- La anticoagulación a dosis terapéuticas debe usarse en aquellos que desarrollan trombosis arterial o venosa 2
- En pacientes con alto riesgo de sangrado y falla renal: preferir heparina no fraccionada (HNF) por su reversibilidad 1
- En otros casos: preferir heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1
- Evitar heparina en CID con hiperfibrinólisis predominante 1
- En pacientes críticos no sangrantes con CID, se recomienda profilaxis para tromboembolismo venoso con dosis profilácticas de heparina o heparina de bajo peso molecular 4
Consideraciones especiales en CID asociada a cáncer
- El tratamiento de la neoplasia subyacente es fundamental en CID en cáncer 2
- En leucemia promielocítica aguda, el inicio temprano de la terapia de inducción logra buena resolución de la CID 2, 1
- Se recomienda contra el uso rutinario de ácido tranexámico y factor VIIa recombinante en pacientes con CID relacionada con cáncer 2
- Si el sangrado resistente a la terapia domina el cuadro en CID hiperfibrinolítica, puede considerarse el ácido tranexámico 2
Escenarios clínicos complicados
- Nuevo trombo en pacientes con trombocitopenia severa (<25-50×10⁹/L): considerar (i) transfusiones de plaquetas y anticoagulación terapéutica, (ii) anticoagulación a dosis intermedia o profiláctica sin transfusiones, o (iii) no anticoagulación a menos que el sitio del trombo sea crítico (p. ej., embolia pulmonar vs. trombosis venosa profunda) 2
- Colocación de filtro de vena cava inferior: un filtro temporal solo debe considerarse en pacientes que no pueden ser anticoagulados pero tienen una trombosis proximal de miembros inferiores que probablemente embolice 2
- En otras situaciones, un filtro puede ser perjudicial porque puede activar aún más el sistema de coagulación 2
Advertencias y precauciones
- Las anormalidades en las pruebas de coagulación por sí solas no deben considerarse una contraindicación absoluta para la anticoagulación en ausencia de sangrado 1
- La vida media de los productos transfundidos puede ser muy corta en CID con activación intensa de la coagulación 2, 1
- La heparina debe usarse con precaución en estados de enfermedad en los que hay mayor riesgo de hemorragia 3