When is portal hypertension considered?

Definición de Hipertensión Portal

La hipertensión portal se considera presente cuando el gradiente de presión venosa hepática (HVPG) supera los 5 mm Hg, y se define como clínicamente significativa cuando el HVPG es igual o mayor a 10 mm Hg. 1

Clasificación de la hipertensión portal

• La hipertensión portal se clasifica según el nivel de presión:
  • Hipertensión portal: HVPG > 5 mm Hg 1
  • Hipertensión portal clínicamente significativa (CSPH): HVPG ≥ 10 mm Hg 1
  • Hipertensión portal severa: HVPG ≥ 12 mm Hg (umbral para ruptura de várices) 2
  • Hipertensión portal con alto riesgo de mortalidad: HVPG ≥ 16 mm Hg 1

Fisiopatología

• La hipertensión portal se desarrolla como resultado de un aumento en la resistencia intrahepática al flujo sanguíneo, siguiendo la ley hidráulica de Ohm: "Presión = Resistencia × Flujo" 1
• Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia intrahepática incluyen:
  • Elementos fijos: fibrosis y nódulos regenerativos 1
  • Elementos adaptables: contracción de células estrelladas hepáticas 1
  • La resistencia puede ocurrir a nivel presinusoidal, sinusoidal o postsinusoidal 1, 3

Diagnóstico

Método de referencia: Medición del HVPG

• El HVPG es la diferencia entre la presión venosa hepática enclavada (WHVP) y la presión venosa hepática libre 1, 2
• Es considerado el estándar de oro para la evaluación de la hipertensión portal 4, 2
• Limitaciones: es invasivo y requiere experiencia técnica específica 1, 5

Métodos no invasivos

• Pruebas basadas en sangre (menos precisas):

  • APRI (sensibilidad 56%, especificidad 68%) 1
  • FIB-4 (sensibilidad 54%, especificidad 73%) 1

• Pruebas basadas en imágenes (mayor precisión):

  • Elastografía transitoria (TE):
    • Con punto de corte de 15 kPa: sensibilidad 90-96%, especificidad 48-50% 1
    • Con punto de corte de 25 kPa: sensibilidad 57-85%, especificidad 82-93% 1
  • CSPH es altamente improbable con LSM ≤ 15 kPa y muy probable con LSM ≥ 25 kPa 1

• Hallazgos en imágenes sugestivos de hipertensión portal:

  • Derivaciones portosistémicas (recanalización de la vena umbilical, várices esofágicas o gástricas) 1
  • Inversión del flujo sanguíneo portal en ecografía Doppler 1
  • Esplenomegalia 1, 4

Importancia clínica y complicaciones

• La hipertensión portal clínicamente significativa (HVPG ≥ 10 mm Hg) está asociada con:

  • Mayor riesgo de desarrollo de várices esofágicas 1, 6
  • Mayor riesgo de descompensación clínica 1, 5
  • Mayor riesgo de ascitis 1, 6
  • Mayor riesgo de encefalopatía hepática 1, 6

• La hipertensión portal severa (HVPG ≥ 16 mm Hg) está fuertemente asociada con:

  • Mayor riesgo de mortalidad en pacientes con cirrosis compensada y descompensada 1
  • Mayor riesgo de hemorragia por várices 2, 5
  • Síndrome hepatorrenal 1

Consideraciones especiales

• Una reducción del HVPG de al menos 10% después del tratamiento se asocia con una disminución del riesgo de primera hemorragia por várices 1
• El HVPG es el mejor predictor único de resultados disponible para los médicos 1, 5
• La heterogeneidad en los estudios limita la capacidad de establecer puntos de corte definitivos para detectar hipertensión portal clínicamente significativa mediante métodos no invasivos 1