What is the initial management of cardiogenic shock?

Manejo Inicial del Choque Cardiogénico

El manejo inicial del choque cardiogénico debe incluir una evaluación integral inmediata con ECG y ecocardiografía, seguido por soporte inotrópico intravenoso para mantener la perfusión sistémica y preservar la función de órganos vitales. 1

Definición y Criterios Diagnósticos

El choque cardiogénico se caracteriza por:

• Hipotensión (PAS <90 mmHg por >30 minutos o PAM <60 mmHg) a pesar de un estado de llenado adecuado, o requerimiento de vasopresores para mantener la presión arterial 1, 2
• Signos de hipoperfusión tisular: alteración del estado mental, extremidades frías, livedo reticularis, gasto urinario <30 mL/h, lactato >2 mmol/L 1
• Criterios hemodinámicos: índice cardíaco <2.2 L/min/m², presión capilar pulmonar >15 mmHg 1, 2

Evaluación Inicial

1. Evaluación inmediata:

   • Realizar ECG y ecocardiografía inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de choque cardiogénico 1
   • Implementar monitorización continua de ECG y presión arterial 1
   • Establecer monitorización invasiva con línea arterial 1

2. Evaluación ecocardiográfica:

   • Evaluar la función ventricular izquierda, alteraciones regionales de la motilidad, función ventricular derecha y complicaciones mecánicas 2
   • Identificar posibles causas subyacentes (infarto miocárdico, ruptura septal ventricular, insuficiencia valvular aguda) 1, 2

Manejo Farmacológico Inicial

1. Optimización de volumen:

   • Administrar carga rápida de volumen intravenoso en pacientes sin evidencia clínica de sobrecarga 1
   • Evaluar la respuesta hemodinámica para guiar la terapia posterior 1

2. Soporte inotrópico:

   • Dobutamina: fármaco de primera línea para aumentar el gasto cardíaco (2-20 μg/kg/min) 1, 3
   • La elección del agente inotrópico específico debe guiarse por la presión arterial, arritmias concurrentes y disponibilidad 1

3. Soporte vasopresor:

   • Norepinefrina: vasopresor preferido cuando se necesita soporte de presión arterial media en presencia de hipoperfusión persistente 1, 4, 3
   • Dosis inicial: 2-3 mL/min (8-12 μg/min de base), ajustando para mantener PAS entre 80-100 mmHg 4
   • En pacientes previamente hipertensos, no elevar la PAS más de 40 mmHg por debajo de la presión sistólica preexistente 4

Consideraciones Adicionales

1. Revascularización coronaria:

   • En pacientes con choque cardiogénico que complica un síndrome coronario agudo, realizar angiografía coronaria inmediata (dentro de las 2 horas desde la admisión hospitalaria) con intención de revascularización 1, 2

2. Soporte circulatorio mecánico temporal:

   • Considerar cuando la función de órganos vitales no puede mantenerse por medios farmacológicos 1
   • No se recomienda el uso rutinario de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) 1

3. Manejo por equipo multidisciplinario:

   • El manejo por un equipo multidisciplinario con experiencia en choque es razonable 1
   • Considerar la transferencia rápida a un centro de atención terciaria con servicio de cateterismo cardíaco 24/7 y disponibilidad de soporte circulatorio mecánico 1

4. Monitorización hemodinámica invasiva:

   • Considerar la colocación de un catéter de arteria pulmonar para definir subconjuntos hemodinámicos y estrategias de manejo apropiadas en pacientes que no responden rápidamente a las medidas iniciales 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la evaluación ecocardiográfica y el ECG, que son fundamentales para el diagnóstico y manejo inicial 1, 2
• Evitar el uso de betabloqueantes o antagonistas de canales de calcio en estados de bajo gasto cardíaco debido a falla de bomba 1
• No depender únicamente de la presión arterial para el diagnóstico; la hipoperfusión tisular debe estar presente como consecuencia de la disfunción cardíaca 1
• Evitar la retirada abrupta de la infusión de norepinefrina; reducir gradualmente 4
• No retrasar la revascularización en casos de infarto agudo de miocardio, que es fundamental para mejorar la supervivencia 1