Diagnóstico y Tratamiento de Miomas Uterinos
El diagnóstico de miomas uterinos debe realizarse mediante ecografía pélvica (transabdominal y transvaginal) con Doppler como estudio inicial, seguido de resonancia magnética para casos complejos, mientras que el tratamiento debe adaptarse según la gravedad de los síntomas, tamaño y localización de los miomas, y el deseo de preservar la fertilidad. 1, 2
Diagnóstico
Evaluación Inicial
- La ecografía pélvica (combinando transabdominal y transvaginal) con Doppler es el método de primera línea para el diagnóstico de miomas uterinos, con alta sensibilidad (90-99%) y especificidad (98%) 1, 2
- La mayoría de los miomas se detectan durante el examen pélvico, donde el útero se nota agrandado e irregular 1
- Las imágenes diagnósticas son necesarias para distinguir los miomas de otros tumores pélvicos con mayor potencial de malignidad 1
Técnicas Avanzadas de Imagen
- La sonohisterografía con infusión salina (SIS) mejora la delineación entre patologías endometriales y miomas submucosos, mostrando buena concordancia con la histeroscopia diagnóstica 1, 2
- La resonancia magnética (RM) es superior a la ecografía para mapear miomas, proporcionando excelente delineación de la ubicación, tamaño y número de miomas, además de diferenciarlos de adenomiosis y endometriosis 1, 2
- La ecografía tridimensional transvaginal permite reconstrucción volumétrica con imágenes multiplanares de alta resolución, útil para evaluar patologías uterinas, especialmente miomas submucosos 1
Tratamiento
Consideraciones Generales
- El tratamiento debe basarse en una decisión de riesgo-beneficio, considerando la gravedad de los síntomas y el riesgo quirúrgico, no por preocupación de malignidad 1
- Los miomas pueden experimentar cambios radicales en sus dimensiones - desde disminuir un 90% hasta crecer un 200% durante un año, con un promedio de crecimiento del 20-30% anualmente en el período premenopáusico 3
- El riesgo de sarcoma en miomas es de 0.26%, y en miomas de crecimiento rápido es de 0.27%, desmintiendo la creencia común de que el crecimiento rápido está relacionado con malignidad 3
Opciones Terapéuticas
Tratamiento Médico
- Las opciones médicas incluyen ácido tranexámico, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides anticonceptivos, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, antiprogesterona y moduladores selectivos de receptores de progesterona 4
- Los tratamientos médicos permiten un manejo flexible de los síntomas relacionados con los miomas, pero no eliminan los tumores y los síntomas pueden regresar al suspender el tratamiento 4
Tratamiento Quirúrgico
- La histerectomía es el procedimiento curativo cuando no se desea fertilidad futura y los síntomas son lo suficientemente graves 1
- La miomectomía (extirpación de los miomas preservando el útero) es apropiada cuando se desea preservar la fertilidad 1
- La miomectomía histeroscópica es el método más rentable para miomas intracavitarios y submucosos que protruyen significativamente en la cavidad endometrial 1
- La miomectomía laparoscópica es adecuada para miomas pedunculados, serosos y submucosos superficiales, pero es técnicamente difícil y debe ser realizada por cirujanos endoscópicos experimentados 1
Procedimientos Mínimamente Invasivos
- La embolización de la arteria uterina (EAU) es una alternativa efectiva a la cirugía, con resultados equivalentes a la miomectomía en la mejora sintomática a los 2 años 1
- La ablación por ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por RM (MRgFUS) es otra opción para casos seleccionados 1, 4
Algoritmo de Tratamiento
- Evaluación inicial: Ecografía pélvica (transabdominal y transvaginal) con Doppler 1, 2
- Para miomas submucosos o con afectación de la cavidad endometrial: Añadir sonohisterografía con infusión salina 1, 2
- Para casos complejos o planificación quirúrgica: RM con y sin contraste 1, 2
- Selección de tratamiento:
- Pacientes asintomáticas: Seguimiento para documentar estabilidad en tamaño y crecimiento 4
- Pacientes con deseo de fertilidad: Miomectomía (histeroscópica, laparoscópica o abierta según localización) 1
- Pacientes sin deseo de fertilidad con síntomas graves: Histerectomía o procedimientos mínimamente invasivos (EAU, MRgFUS) 1
- Pacientes con síntomas moderados: Tratamiento médico como primera línea 4
Consideraciones Especiales
Miomas y Fertilidad
- Los miomas intracavitarios y submucosos significativos están causalmente relacionados con la infertilidad 1
- La asociación entre infertilidad y miomas aumenta con la edad 4
Complicaciones Postoperatorias
- Un riesgo importante de la miomectomía es el desarrollo de adherencias postoperatorias que pueden reducir la fertilidad posterior o causar obstrucción intestinal 1
- La pérdida de sangre intraoperatoria significativa es frecuente durante la miomectomía debido a la buena vascularización del útero 1
Errores Comunes a Evitar
- Evaluación inadecuada de miomas submucosos que pueden afectar la fertilidad o causar sangrado uterino anormal 2
- Evaluación incompleta del útero entero, particularmente en casos de múltiples miomas 2
- Confiar únicamente en ecografía transvaginal para miomas grandes o útero agrandado sin complementar con ecografía transabdominal 2