What is the recommended approach for studying ascitic fluid in patients with new-onset ascites?

Estudio del Líquido Ascítico en Pacientes con Ascitis de Nuevo Inicio

La paracentesis diagnóstica es obligatoria en todos los pacientes con ascitis de nuevo inicio para establecer la etiología y descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE), siendo el método más rápido y costo-efectivo para determinar la causa de la ascitis. 1, 2

Evaluación Inicial

• La paracentesis debe realizarse en todos los pacientes con ascitis clínicamente aparente de nuevo inicio, independientemente de los parámetros de coagulación 1
• No se recomienda el uso profiláctico de plasma fresco congelado o plaquetas antes de la paracentesis, ya que el sangrado es una complicación poco común 1
• La coagulopatía solo debe contraindicar la paracentesis cuando existe fibrinólisis clínicamente evidente o coagulación intravascular diseminada 1

Análisis Básico del Líquido Ascítico

• Análisis inicial obligatorio:

  • Recuento celular y diferencial (para detectar PBE) 1
  • Proteínas totales 1
  • Cálculo del gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) 1
  • Cultivo del líquido ascítico (inoculación en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente cuando se sospecha infección) 1, 2

• Interpretación del GASA:

  • GASA ≥ 1.1 g/dL (11 g/L): indica hipertensión portal con aproximadamente 97% de precisión 1, 2
  • GASA < 1.1 g/dL: sugiere causas no relacionadas con hipertensión portal 1

Análisis Adicionales Según Sospecha Clínica

• Sospecha de malignidad:

  • Citología (rendimiento variable entre 0-96.7%) 1
  • Marcadores tumorales (CEA, EpCAM, CA 15-3, CA 19-9) 1, 3
  • Nota: CA 125 no es útil como discriminador 1

• Sospecha de tuberculosis peritoneal:

  • Tinción y cultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes (positividad <50%) 1
  • Adenosina deaminasa (ADA) - niveles <40 IU/mL excluyen TB 1, 3

• Sospecha de ascitis pancreática:

  • Amilasa (típicamente >1000 IU/L o seis veces mayor que la amilasa sérica) 1, 3

• Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria:

  • Proteína total, lactato deshidrogenasa y glucosa 1
  • CEA ascítico >5 ng/mL o fosfatasa alcalina ascítica >240 unidades/L sugieren perforación intestinal 1

Diagnóstico de Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

• Un recuento de neutrófilos >250 células/mm³ es diagnóstico de PBE 2
• La PBE debe sospecharse en pacientes con fiebre, dolor abdominal o encefalopatía inexplicada 1
• El cultivo del líquido ascítico es esencial para guiar la terapia antibiótica, aunque el rendimiento es bajo 1, 4
• Los pacientes con "ascitis neutrocítica con cultivo negativo" deben tratarse de manera similar a aquellos con PBE con cultivo positivo 1

Algoritmo Diagnóstico para Ascitis de Nuevo Inicio

1. Realizar paracentesis diagnóstica 1, 2
2. Análisis básico obligatorio: recuento celular, proteínas totales, GASA 1, 2
3. Si GASA ≥ 1.1 g/dL: probable hipertensión portal (cirrosis en 75% de los casos) 1
4. Si GASA < 1.1 g/dL: considerar causas no relacionadas con hipertensión portal 1
5. Si recuento de neutrófilos > 250/mm³: iniciar antibióticos empíricos inmediatamente 1, 2
6. Pruebas adicionales según sospecha clínica (citología, ADA, amilasa, etc.) 1, 3

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar la paracentesis diagnóstica, lo que puede aumentar la mortalidad 2
• No realizar cribado de PBE en pacientes cirróticos hospitalizados con ascitis 2
• Solicitar demasiadas pruebas innecesarias en el análisis inicial 1
• No inocular el líquido ascítico en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente cuando se sospecha infección 2, 5

La evaluación adecuada del líquido ascítico es fundamental para determinar la etiología y guiar el tratamiento, especialmente para detectar complicaciones potencialmente mortales como la PBE, que requieren intervención inmediata 1, 6.