What is the management of coagulation disorders?

Resumen de Coagulación y Manejo de Trastornos de Coagulación

El manejo de los trastornos de coagulación debe enfocarse en el tratamiento temprano y agresivo de la coagulopatía para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.

Fisiopatología de la Coagulopatía

• La coagulopatía severa se caracteriza por un deterioro profundo de los mecanismos de coagulación sanguínea, manifestándose con shock hemorrágico, sangrado continuo y parámetros de coagulación anormales 1
• Los mecanismos incluyen shock inducido por sangrado, generación de complejos trombina-trombomodulina, activación de vías anticoagulantes y fibrinolíticas, y degradación del glicocalix endotelial 1
• Factores contribuyentes incluyen acidosis (compromete la función enzimática y plaquetaria), hipotermia (deteriora la función plaquetaria y enzimática), dilución (por reanimación con grandes volúmenes), hipoperfusión (contribuye a hipoxia tisular y acidosis metabólica) y consumo de factores de coagulación 1

Diagnóstico de Trastornos de Coagulación

• Un tiempo de protrombina (TP) con ratio >1.2 se asocia con mayor mortalidad y mayores requerimientos transfusionales 1
• Recuento plaquetario <100,000/μL indica coagulopatía severa 1
• Niveles elevados de dímero D (aumento de 3-4 veces) indican mayor generación de trombina 1
• Niveles disminuidos de fibrinógeno se asocian con peores resultados en no sobrevivientes 1
• La tromboelastografía (TEG) proporciona una evaluación funcional de la coagulación utilizando sangre completa a la cabecera del paciente 1

Manejo de la Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

• El tratamiento fundamental de la CID es abordar la causa subyacente, complementado con medidas de soporte que incluyen transfusiones de productos sanguíneos según umbrales específicos 2
• Se recomienda monitorización regular del hemograma completo y pruebas de coagulación, incluyendo fibrinógeno y dímero D 2
• En pacientes con CID y sangrado activo: mantener plaquetas >50×10⁹/L 2
• En pacientes con CID y sangrado activo: administrar 15-30 mL/kg de plasma fresco congelado (PFC) 2
• En casos de sangrado activo con valores persistentemente bajos de fibrinógeno (<1,5 g/L): administrar crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno 2

Manejo de la Coagulopatía Traumática

• Se recomienda el tratamiento con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado si el sangrado mayor se acompaña de hipofibrinogenemia (signos viscoelásticos de déficit funcional de fibrinógeno o nivel de fibrinógeno plasmático Clauss ≤1,5 g/L) 3
• La suplementación inicial de fibrinógeno debe ser de 3-4 g, equivalente a 15-20 unidades de crioprecipitado de donante único o 3-4 g de concentrado de fibrinógeno 3
• El monitoreo viscoelástico (VEM) es útil para guiar la terapia de coagulación individualizada y dirigida a objetivos en pacientes con coagulopatía traumática 3
• En la fase inicial, se espera una baja concentración de fibrinógeno, pero la generación de trombina se preserva o incluso aumenta 3

Anticoagulación y su Manejo

• Para pacientes que inician terapia con antagonistas de la vitamina K (AVK), se recomienda comenzar con dosis diarias durante los primeros 2 días, seguidas de dosificación basada en mediciones del INR 3
• Se recomienda mantener un INR objetivo de 2.0 a 3.0 para pacientes en terapia con antagonistas de vitamina K 3
• No se recomienda el uso rutinario de pruebas farmacogenéticas para guiar las dosis de antagonistas de vitamina K 3
• La warfarina tiene un efecto anticoagulante retardado, por lo que la heparina es preferida inicialmente para anticoagulación rápida 4
• La mayoría de los pacientes se mantienen satisfactoriamente con una dosis de warfarina de 2 a 10 mg diarios 4

Manejo del Sangrado en Pacientes Anticoagulados

• El concentrado de complejo protrombínico (PCC) ha demostrado utilidad, con evidencia de reducción de la formación de hematomas en pacientes con lesión cerebral 3
• El PCC es preferible al plasma fresco congelado para la reversión rápida de los efectos de los antagonistas de la vitamina K 3
• Se debe evitar el uso excesivamente liberal de PCC en pacientes con trauma, ya que resulta en un aumento del potencial de trombina durante días 3
• Para pacientes con sangrado mayor y coagulopatía, se recomienda el tratamiento con concentrados de factores de coagulación basado en parámetros estándar de laboratorio y/o evidencia viscoelástica de deficiencia funcional de factores de coagulación 3

Consideraciones Especiales

• En la leucemia promielocítica aguda, el inicio temprano de la terapia de inducción logra buena resolución de la CID 2
• Las medidas de soporte para contrarrestar la coagulopatía en la leucemia promielocítica aguda incluyen transfusiones de fibrinógeno, plaquetas y plasma fresco congelado 3
• Se deben mantener los niveles de fibrinógeno por encima de 100-150 mg/dL, el recuento plaquetario por encima de 30-50 x 10⁹/L y el INR por debajo de 1,5 3

Advertencias y Precauciones

• La vida media de los productos transfundidos puede ser muy corta en CID con activación intensa de la coagulación 2
• Las anormalidades en las pruebas de coagulación por sí solas no deben considerarse una contraindicación absoluta para la anticoagulación en ausencia de sangrado 2
• Es importante evitar el uso excesivamente liberal de PCC en pacientes con trauma debido al riesgo de complicaciones trombóticas tardías 3