What is the management of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH)?

Manejo de la Linfohistiocitosis Hemofagocítica (HLH)

El tratamiento de la HLH debe ser individualizado según el subtipo (primario vs secundario) y la causa subyacente, con corticosteroides como primera línea para la mayoría de los casos y terapias específicas adicionales según la respuesta clínica y el tipo de HLH. 1

Principios Generales del Tratamiento

• La HLH es un síndrome hiperinflamatorio grave que requiere reconocimiento y tratamiento tempranos para prevenir daño orgánico irreversible y muerte 1
• El manejo debe adaptarse según:
  • Tipo de HLH (primaria/familiar vs secundaria/adquirida)
  • Causa desencadenante (infección, malignidad, enfermedad autoinmune)
  • Gravedad clínica y disfunción orgánica 1, 2

Algoritmo de Tratamiento para HLH Secundaria (más común en adultos)

Primera línea

• Corticosteroides a dosis altas: metilprednisolona 1g/día durante 3-5 días consecutivos 1
• Tratamiento simultáneo de la causa desencadenante:
  • Antimicrobianos específicos para infecciones (leishmaniasis, rickettsiosis, tuberculosis) 1
  • Quimioterapia para malignidades subyacentes 3
  • Control de enfermedades autoinmunes 1

Segunda línea (si respuesta inadecuada a corticosteroides)

• Ciclosporina A (2-7 mg/kg/día) 1
• Anakinra (bloqueador de IL-1): 2-6 mg/kg hasta 10 mg/kg/día SC en dosis divididas 1
• Tocilizumab (bloqueador de IL-6) para casos sin compromiso neurológico significativo 4

Terapia basada en etoposido

• Considerar protocolos HLH-94/HLH-2004 (desarrollados para niños) con modificaciones para adultos:
  • Etoposido a dosis ajustadas según edad y función orgánica
  • Dexametasona
  • Ciclosporina A 5, 2
• Indicado principalmente para:
  • HLH familiar/primaria
  • HLH secundaria grave, persistente o recurrente 2

Manejo Específico según Subtipo de HLH

HLH asociada a Síndrome de Activación Macrofágica (MAS-HLH)

• Primera línea: corticosteroides a dosis altas 1
• Segunda línea:
  • Ciclosporina A (2-7 mg/kg/día)
  • Anakinra (2-10 mg/kg/día SC)
  • Tocilizumab 1

HLH asociada a malignidad

• Tratamiento dirigido a la malignidad subyacente junto con terapia anti-HLH 3
• Mejor pronóstico en HLH asociada a linfoma de células B y enfermedad de Castleman 6

HLH asociada a terapias inmunes

• Requiere tratamiento específico para la tormenta de citocinas 4
• Corticosteroides a dosis altas como primera línea
• Considerar tocilizumab con precaución si hay neurotoxicidad concurrente 4

Cuidados de Soporte en HLH Crítica

• Reevaluación frecuente del estado clínico (al menos cada 12 horas) 1
• Monitorización de parámetros inflamatorios (ferritina, sCD25) y función orgánica 4
• Soporte ventilatorio para insuficiencia respiratoria 6
• Vasopresores para hipotensión 6
• Terapia de reemplazo renal según necesidad 6
• Soporte transfusional para citopenias 4

Factores Pronósticos y Consideraciones Especiales

• Factores asociados con mayor mortalidad:
  • Shock al ingreso a UCI
  • Recuento plaquetario <30 g/L 6
• La mortalidad es especialmente alta en HLH asociada a malignidades 1, 3
• Terapias emergentes en investigación:
  • Ruxolitinib (inhibidor JAK1/2)
  • Emapalumab (anticuerpo monoclonal anti-IFN-γ)
  • Alemtuzumab 1, 4

Errores Comunes a Evitar

• Retraso en el diagnóstico y tratamiento (aumenta significativamente la mortalidad) 4
• Uso de inmunosupresión en casos donde la infección es el principal desencadenante sin antimicrobianos adecuados 4
• Aplicación directa de protocolos pediátricos sin ajustes para adultos (puede resultar en toxicidad innecesaria) 1
• Dificultad para distinguir entre HLH y sepsis (pueden coexistir, con sepsis como posible desencadenante de HLH) 1