What causes cholestatic jaundice?

Causas de la Ictericia Colestásica

La ictericia colestásica puede ser causada por obstrucción extrahepática (mecánica) o por alteraciones intrahepáticas, siendo las causas más frecuentes la obstrucción del conducto biliar común por cálculos o tumores, hepatitis, enfermedad hepática alcohólica y reacciones tóxicas a medicamentos o hierbas medicinales. 1

Clasificación de las Causas

Colestasis Extrahepática (Obstructiva)

• Obstrucción biliar intrínseca:

  • Coledocolitiasis (cálculos en el conducto biliar común) 1
  • Colecistitis aguda calculosa 1
  • Colangitis 1
  • Colangiocarcinoma o cáncer de vesícula biliar 1

• Obstrucción biliar extrínseca:

  • Pancreatitis o tumor pancreático 1
  • Linfoma u otras neoplasias malignas difusas 1
  • Compresión por masas adyacentes 1

Colestasis Intrahepática

• Hepatocelular:

  • Sepsis e infecciones (colestasis inducida por endotoxemia) 1
  • Hepatitis viral (variedad colestásica) 1
  • Hepatitis alcohólica o esteatohepatitis no alcohólica 1
  • Hepatitis inducida por medicamentos 1
  • Nutrición parenteral total 1
  • Trastornos genéticos:
    • Colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC) 1
    • Colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC) 1
    • Deficiencia de ABCB4 1
    • Colestasis intrahepática del embarazo 1
  • Trastornos infiltrativos:
    • Amiloidosis 1
    • Sarcoidosis hepática y otras granulomatosis 1
    • Enfermedades de depósito 1
  • Síndromes paraneoplásicos (como en enfermedad de Hodgkin o carcinoma renal) 1, 2
  • Malformaciones de la placa ductal (fibrosis hepática congénita) 1
  • Hiperplasia nodular regenerativa 1
  • Trastornos vasculares (síndrome de Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva) 1
  • Cirrosis (cualquier causa) 1

• Colangiocular:

  • Cirrosis biliar primaria (CBP) (AMA+ o AMA-) 1
  • Colangitis esclerosante primaria 1
  • Síndromes de superposición de CBP y CEP con hepatitis autoinmune 1
  • Colangitis asociada a IgG4 1
  • Ductopenia idiopática del adulto 1
  • Malformaciones de la placa ductal (hamartoma biliar, síndrome de Caroli) 1
  • Fibrosis quística 1
  • Colangiopatía inducida por medicamentos 1
  • Enfermedad de injerto contra huésped 1
  • Colangitis esclerosante secundaria 1

Mecanismos Patogénicos

• Colestasis inducida por medicamentos:

  • Inhibición de la expresión y/o función de transportadores hepatocelulares 1
  • Reacción inflamatoria idiosincrásica o de hipersensibilidad a nivel de los conductos biliares 1
  • Raramente, síndrome de desaparición de conductos biliares que puede progresar a cirrosis biliar 1

• Colestasis paraneoplásica:

  • Puede ocurrir sin metástasis hepáticas ni obstrucción biliar evidente 2
  • Descrita en enfermedades linfohiperplásicas malignas y carcinoma de células renales 2

Diagnóstico

• Historia clínica y examen físico detallados para identificar posibles causas 1

• Pruebas de laboratorio:

  • Perfil hepático con bilirrubina conjugada vs no conjugada 1
  • Fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa elevadas 1
  • Anticuerpos antimitocondriales (AMA) en casos de sospecha de CBP 1

• Estudios de imagen:

  • Ecografía abdominal: primera línea para diferenciar colestasis intra de extrahepática 1

    • Sensibilidad 65-95% para enfermedad parenquimatosa hepática 1
    • Sensibilidad 32-100% y especificidad 71-97% para obstrucción biliar 1

  • Colangiorresonancia magnética (CPRM): opción segura para explorar el árbol biliar cuando la ecografía no es concluyente 1

  • Ecoendoscopia (EUS): alternativa a la CPRM para evaluar obstrucción biliar distal 1

  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): reservada para casos seleccionados con fines terapéuticos debido a su morbilidad 1

• Biopsia hepática: considerada en pacientes con colestasis intrahepática inexplicada y prueba AMA negativa 1

Tratamiento

• No existe un tratamiento específico para la colestasis inducida por medicamentos, excepto la retirada del fármaco sospechoso 1

• El ácido ursodesoxicólico (UDCA) puede beneficiar en algunos casos de colestasis 1, 3

  • Suprime la síntesis y secreción hepática de colesterol 3
  • Inhibe la absorción intestinal de colesterol 3
  • Tiene propiedades antiapoptóticas 4

• La terapia con corticosteroides puede ser beneficiosa en casos de colestasis por hipersensibilidad 1, 5

• El trasplante hepático es la única terapia efectiva para pacientes con enfermedad avanzada, especialmente en colangitis esclerosante primaria 4

Consideraciones Especiales

• La ictericia colestásica paraneoplásica puede ser la primera manifestación de una neoplasia subyacente, como el carcinoma de células renales 2

• La CPRE puede causar colestasis intrahepática prolongada como complicación poco frecuente 5

• En colestasis completa, la deficiencia de ácidos biliares en el intestino delgado conduce a maldigestión de lípidos y malabsorción de vitaminas liposolubles 6