What are the key points in managing a wake-up stroke?

Puntos Clave en el Manejo del Ictus del Despertar

Reconocimiento y Evaluación Inicial

El manejo rápido y eficaz del ictus del despertar requiere protocolos específicos de evaluación por imagen para determinar la elegibilidad para tratamientos de reperfusión, ya que estos pacientes pueden beneficiarse de terapias de recanalización a pesar de tener un tiempo de inicio desconocido. 1, 2

• La activación inmediata de los servicios médicos de emergencia es crucial cuando se reconocen signos de ictus, utilizando herramientas validadas como FAST (Facial, Brazos, Habla, Tiempo) 2
• Los pacientes con ictus del despertar representan aproximadamente el 25% de todos los ictus isquémicos 3, 4
• La evaluación inicial debe incluir una rápida valoración de vía aérea, respiración y circulación, seguida de una evaluación neurológica detallada 1
• Utilizar herramientas de cribado validadas para la identificación rápida y precisa de todos los pacientes con ictus 1

Neuroimagen Inmediata

• Todos los pacientes con sospecha de ictus del despertar deben someterse a TC cerebral o RM urgente para descartar hemorragia intracraneal 1
• Para pacientes con ictus del despertar, las técnicas avanzadas de imagen son fundamentales para determinar la elegibilidad para tratamiento 1, 2:
  • Resonancia magnética con mismatch DWI/FLAIR (difusión/FLAIR) 1, 5
  • TC de perfusión para identificar tejido salvable (penumbra) 2, 5
• Estas técnicas de imagen permiten seleccionar pacientes que podrían beneficiarse de terapias de reperfusión a pesar de tener un tiempo de inicio desconocido 5, 4

Tratamiento de Reperfusión

• La trombólisis intravenosa puede ser beneficiosa en pacientes con ictus del despertar seleccionados mediante criterios de imagen 1, 6
• Los estudios demuestran que el 61% de los pacientes con ictus del despertar que reciben trombólisis IV alcanzan un resultado funcional favorable (mRS 0-2) a los 90 días 6
• La evidencia sugiere que muchos ictus del despertar ocurren cerca del momento de despertar, por lo que los pacientes podrían estar dentro de la ventana terapéutica aprobada 4
• Para oclusiones de gran vaso, la trombectomía endovascular debe considerarse, particularmente dentro de las 6 horas desde el despertar 1, 2
• Las técnicas combinadas utilizando stent retrievers y aspiración logran las mejores tasas de reperfusión 1

Manejo de Parámetros Fisiológicos

• Monitorizar los signos vitales como parte de las evaluaciones rutinarias; idealmente, cada 4 horas durante las primeras 48 horas 1
• Para temperatura >37,5°C, aumentar la frecuencia de monitorización, iniciar medidas para reducir la temperatura e investigar posibles infecciones 1
• Enfoque cauteloso para la hipertensión, evitando el tratamiento a menos que la PA sistólica >220 mmHg o la PA diastólica >120 mmHg 2
• Monitorizar la glucemia regularmente y tratar la hiperglucemia 2

Movilización y Rehabilitación Temprana

• Todos los pacientes ingresados por ictus agudo deben tener una evaluación inicial realizada por profesionales de rehabilitación lo antes posible 1
• La terapia de rehabilitación debe comenzar tan pronto como sea posible una vez que se determine que el paciente está médicamente estable 1
• Se recomienda actividad frecuente y breve fuera de la cama, comenzando dentro de las 24 horas del inicio del ictus si no hay contraindicaciones 1, 2

Manejo de Complicaciones

• Las convulsiones de nueva aparición deben tratarse con medicamentos apropiados de acción corta (por ejemplo, lorazepam IV) si no son autolimitadas 1
• No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes 1
• Se debe evaluar el estado de deglución, nutrición e hidratación lo antes posible, idealmente el día del ingreso 1, 2
• La movilización temprana y la hidratación adecuada deben fomentarse para prevenir el tromboembolismo venoso 1

Consideraciones Especiales para el Ictus del Despertar

• Los ensayos clínicos en curso (como WAKE-UP y EXTEND) están evaluando la eficacia de la trombólisis en pacientes con ictus del despertar basándose en hallazgos de imagen 4
• El estudio TWIST no mostró beneficio del tenecteplase en pacientes con ictus del despertar seleccionados solo con TC sin contraste, lo que refuerza la importancia de las técnicas avanzadas de imagen 7
• El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática con trombólisis en ictus del despertar es del 3%, lo que representa un riesgo aceptable considerando los beneficios potenciales 6

Errores Comunes y Advertencias

• Los retrasos en el reconocimiento y tratamiento empeoran significativamente los resultados - cada 30 minutos de retraso en la recanalización disminuye la probabilidad de un buen resultado funcional 2
• Los criterios de tratamiento excesivamente selectivos pueden excluir a pacientes que podrían beneficiarse de la terapia 1, 2
• No monitorizar y tratar las complicaciones (dificultades para tragar, infecciones, tromboembolismo venoso) puede empeorar los resultados 2
• Pasar por alto la necesidad de rehabilitación temprana puede retrasar la recuperación 1, 2