What are the criteria for urgent dialysis in patients with hyperkalemia (elevated potassium levels) and impaired renal function?

Criterios de Urgencia Dialítica en Hiperpotasemia con Insuficiencia Renal

La diálisis urgente está indicada en pacientes con hiperpotasemia grave (>6.0 mEq/L) que presenten cambios electrocardiográficos, síntomas neuromusculares, o que no respondan al tratamiento médico convencional, especialmente en presencia de oliguria o insuficiencia renal avanzada. 1

Criterios específicos para diálisis urgente

Niveles de potasio y manifestaciones clínicas:

• Hiperpotasemia severa (>6.0 mEq/L) con cambios electrocardiográficos (ondas T picudas, ausencia de ondas P, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS, ondas S profundas, o patrón sinusoidal) 1
• Hiperpotasemia persistente que no responde al tratamiento médico convencional 1
• Presencia de síntomas neuromusculares como debilidad muscular o parálisis 1, 2

Condiciones renales asociadas:

• Oliguria o anuria con hiperpotasemia progresiva 1
• Insuficiencia renal terminal con hiperpotasemia 3
• Insuficiencia renal aguda con liberación continua de potasio (como en síndrome de lisis tumoral) 1

Condiciones metabólicas asociadas:

• Acidosis metabólica severa concomitante 1
• Sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos 1
• Síntomas urémicos manifiestos (pericarditis, encefalopatía severa) 1
• Hiperpotasemia con hipocalcemia sintomática severa 1
• Hiperfosfatemia progresiva severa (>6 mg/dL) 1

Manejo previo a la diálisis

Antes de iniciar la diálisis urgente, se debe implementar tratamiento médico inmediato para estabilizar al paciente:

1. Estabilización de la membrana miocárdica:

   • Cloruro de calcio (10%): 5-10 mL (500-1000 mg) IV en 2-5 minutos, o
   • Gluconato de calcio (10%): 15-30 mL IV en 2-5 minutos 1

2. Redistribución del potasio al espacio intracelular:

   • Insulina con glucosa: 10 U de insulina regular + 50 mL de dextrosa al 50% IV en 15-30 minutos 1
   • Salbutamol nebulizado: 10-20 mg en 15 minutos 1
   • Bicarbonato de sodio IV: 50 mEq en 5 minutos (en pacientes con acidosis metabólica) 1

3. Promoción de la excreción de potasio (en pacientes con función renal residual):

   • Furosemida: 40-80 mg IV 1
   • Resinas de intercambio catiónico (menos efectivas en urgencias) 1, 2

Modalidades de diálisis recomendadas

La elección de la modalidad de diálisis depende de varios factores:

• Hemodiálisis intermitente (HD): Método más rápido y eficaz para eliminar potasio en situaciones de emergencia 1, 3
• Terapias continuas de reemplazo renal (TCRR): Preferidas en pacientes hemodinámicamente inestables 1
• Diálisis peritoneal (DP): Opción alternativa cuando otras modalidades no están disponibles, aunque menos eficiente para la eliminación rápida de potasio 1, 4

Consideraciones especiales

• En pacientes con síndrome de lisis tumoral, se recomienda diálisis frecuente (diaria) debido a la liberación continua de potasio y otros metabolitos 1
• En pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal, se pueden considerar intercambios manuales urgentes en el servicio de urgencias si no hay disponibilidad inmediata de hemodiálisis 4
• Las soluciones de diálisis que contienen potasio, fosfato y magnesio deben utilizarse para prevenir trastornos electrolíticos durante la terapia de reemplazo renal 1

Factores de riesgo para hiperpotasemia severa

• Insuficiencia renal avanzada (especialmente con TFG <30 mL/min) 1, 5
• Uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, ARA-II, ARM) 1
• Uso de otros medicamentos que retienen potasio (betabloqueantes, AINE, trimetoprima-sulfametoxazol, heparina) 1
• Diabetes mellitus 1, 5
• Acidosis metabólica 1
• Ayuno prolongado en pacientes en diálisis 6

La monitorización frecuente de los niveles de potasio es esencial en pacientes de alto riesgo, especialmente al iniciar o ajustar medicamentos que afectan la excreción de potasio 1.