Analgésicos Recomendados para el Manejo del Dolor
Los analgésicos recomendados deben seguir la escalera analgésica de la OMS según la intensidad del dolor: paracetamol/AINE para dolor leve (<3/10), opioides débiles para dolor moderado (3-6/10), y opioides fuertes para dolor severo (>6/10). 1
Evaluación del Dolor
- La intensidad del dolor debe evaluarse regularmente mediante escalas validadas como la escala visual analógica (EVA) o escalas numéricas (EN) 1, 2
- El dolor debe clasificarse como leve, moderado o severo para guiar la selección del analgésico apropiado 1
Algoritmo Analgésico
Dolor Leve (puntuación <3/10)
- Primera línea: Paracetamol/acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 1, 2
- Los AINE son superiores al placebo para aliviar el dolor oncológico en estudios de dosis única 1
- No hay evidencia que respalde la superioridad en seguridad o eficacia de un AINE sobre otro 1
Dolor Moderado (puntuación 3-6/10)
- Primera línea: Opioides débiles como codeína, dihidrocodeína o tramadol, combinados con paracetamol o AINE 1
- Tramadol: iniciar con 50-100 mg cada 4-6 horas, sin exceder 400 mg/día 3
- Alternativa: dosis bajas de morfina u otros opioides fuertes, especialmente si se espera progresión del dolor 1
Dolor Severo (puntuación >6/10)
- Primera línea: Opioides fuertes como morfina, oxicodona, hidromorfona o fentanilo 1
- Morfina oral es el opioide de primera elección para dolor moderado a severo 1, 2
- Oxicodona: indicada para dolor suficientemente severo que requiere un analgésico opioide y para el cual los tratamientos alternativos son inadecuados 4
- Fentanilo transdérmico: reservado para pacientes con requerimientos estables de opioides equivalentes a ≥60 mg/día de morfina 1
Dosificación y Titulación
- Las dosis de opioides deben titularse rápidamente hasta lograr el efecto deseado 1
- Todos los pacientes deben recibir dosificación regular con provisión de "dosis de rescate" para exacerbaciones transitorias del dolor 1
- La dosis de rescate generalmente equivale al menos al 10% de la dosis diaria total 1
- Si se necesitan más de cuatro dosis de rescate, debe ajustarse el tratamiento opioide basal 1
Manejo de Efectos Secundarios de Opioides
- Muchos pacientes desarrollan efectos adversos como estreñimiento, náuseas, vómitos y toxicidad del sistema nervioso central 1, 2
- Los laxantes deben prescribirse rutinariamente para prevenir y tratar el estreñimiento inducido por opioides 2
- Metoclopramida y fármacos antidopaminérgicos están recomendados para las náuseas/vómitos relacionados con opioides 2
Consideraciones Especiales
- Todos los opioides deben usarse con precaución, a dosis y frecuencia reducidas en caso de insuficiencia renal 2
- Fentanilo y buprenorfina (transdérmica o IV) son los opioides más seguros para pacientes con enfermedad renal crónica estadios 4 o 5 (TFG <30 ml/min) 2
- Para dolor neuropático, considerar medicamentos adyuvantes como gabapentina, pregabalina, nortriptilina o duloxetina 2
Tratamientos Adyuvantes
- Los analgésicos no opioides y opioides pueden combinarse con fármacos psicoactivos antidepresivos, neurolépticos o antiepilépticos 1
- Un enfoque multimodal que combine diferentes clases de analgésicos a menudo proporciona mejor control del dolor con menos efectos secundarios que la terapia con un solo agente 2
Precauciones y Advertencias
- Evitar AINE en pacientes con lesión renal aguda o con alto riesgo de complicaciones renales 2
- El uso prolongado de AINE o inhibidores selectivos de COX-2 debe monitorizarse cuidadosamente por posible toxicidad gastrointestinal, cardiovascular y renal 1
- Los inhibidores selectivos de COX-2 pueden aumentar el riesgo de reacciones adversas cardiovasculares trombóticas 1