Anatomía de los Genitales Femeninos Externos
Los genitales femeninos externos (vulva) comprenden varias estructuras anatómicas importantes que requieren una evaluación cuidadosa para detectar anomalías que podrían afectar la morbilidad, mortalidad y calidad de vida de la paciente.
Componentes Anatómicos
Vello Púbico y Monte de Venus
- El vello púbico cubre el monte de Venus (mons pubis), que es la elevación adiposa sobre la sínfisis púbica 1
- Durante la exploración física, se debe evaluar el estadio de Tanner (madurez sexual) y buscar lesiones como piojos púbicos, foliculitis o hidradenitis supurativa 1
- La foliculitis es común en adolescentes que se depilan el vello púbico, presentándose como pápulas y pústulas que pueden ser ligeramente dolorosas 1
Labios Mayores
- Son los pliegues cutáneos externos que protegen las estructuras más internas 1
- Pueden presentar variaciones anatómicas normales en tamaño y forma 2
- Pueden tratarse mediante resección directa o lipomodelado en casos de asimetría significativa 3
Labios Menores
- Son los pliegues mucosos internos a los labios mayores 1
- Existe una amplia variabilidad en su tamaño y morfología, sin un rango establecido de "normalidad" 2
- En un estudio de adolescentes, el 43% presentaba diferencias en la longitud entre el labio menor derecho e izquierdo, y hasta un 61% mostraba diferencias en el ancho 2
- Las anomalías como hipopigmentación pueden indicar liquen escleroso o vitíligo 1
Clítoris
- Debe evaluarse retrayendo el prepucio clitorídeo 1
- El ancho normal debe ser menor de 10 mm; un clítoris agrandado puede indicar niveles elevados de andrógenos asociados con problemas ováricos o suprarrenales 1
- Las perforaciones genitales en esta área requieren orientación sobre higiene adecuada debido al riesgo de complicaciones médicas 1
Himen
- Debe evaluarse su permeabilidad y configuración 1
- Las variantes anormales incluyen himen imperforado, microperforado, cribiforme o bandas himenales 1
- Un himen imperforado en una adolescente púber requiere derivación urgente a un ginecólogo para prevenir la acumulación de sangre en la vagina y el tracto genital superior 1
Glándulas de Bartholin
- Ubicadas en el vestíbulo posterior en las posiciones 4 y 8 del reloj 1
- Cuando se infectan, presentan hinchazón, eritema y sensibilidad que puede extenderse a todo el labio menor 1
- Las infecciones comúnmente son causadas por patógenos de ITS, incluyendo gonorrea y clamidia 1
Glándulas de Skene
- Ubicadas a cada lado de la uretra 1
- La infección puede presentarse como áreas eritematosas laterales a la uretra 1
- La inserción de un dedo en la vagina con presión anterior puede producir secreción de los conductos 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Evaluación de Lesiones
- Cualquier lesión como pápulas, vesículas, pústulas, úlceras, fisuras y verrugas debe ser documentada 1
- Las úlceras genitales son comúnmente causadas por virus del herpes simple (VHS), sífilis o chancroide 1
- Las verrugas genitales (condilomas acuminados) son causadas por el virus del papiloma humano (VPH), generalmente tipos 6 u 11 1
- Los tipos de VPH 16,18,31,33 y 35 se asocian con neoplasia intraepitelial escamosa y carcinoma 1
Traumatismos Genitales
- Las lesiones traumáticas de los genitales externos femeninos pueden estar asociadas con lesiones urológicas en un 30% de los casos 4
- Las lesiones vaginales complejas (mayores de 3 cm, múltiples o que involucran estructuras más profundas) tienen mayor probabilidad de asociarse con trauma urológico 4
- En casos de trauma pélvico, se debe sospechar lesión uretral en pacientes con edema labial y/o sangre en la cavidad vaginal 1
Consideraciones en Adolescentes
- La exploración ginecológica debe realizarse solo cuando hay tiempo adecuado asignado, especialmente si es la primera exploración de la paciente 1
- Si la paciente no parece tolerar el examen, debe detenerse e intentarse nuevamente más tarde para minimizar experiencias negativas 1
- Es importante recordar a la paciente que tiene control sobre su cuerpo y que puede decir "espera un minuto", "detente" o "eso no es cómodo" 1
Recomendaciones para la Exploración
La exploración de los genitales externos femeninos debe realizarse de manera sistemática, respetando la autonomía de la paciente y buscando activamente signos de patología que podrían afectar su salud y calidad de vida. 1
- Antes de realizar el examen, se debe pedir a la paciente que vacíe su vejiga para minimizar dolor o molestias 1
- La exploración debe realizarse en un ambiente adecuado con:
- Habitación con agua corriente caliente
- Cortina o puerta con cerradura
- Luz ajustable adecuada
- Guantes sin látex
- Lubricante soluble en agua 1
- Nunca se debe forzar a una paciente a someterse a un examen pélvico 1
Pitfalls y Precauciones
- No asumir que todas las lesiones genitales son de transmisión sexual; algunas úlceras no son adquiridas sexualmente, como las úlceras aftosas o las causadas por infección por virus de Epstein-Barr 1
- Evitar confundir condilomas lata (manifestación de sífilis secundaria) con verrugas genitales 1
- Reconocer que existe una amplia variabilidad en la anatomía genital femenina adolescente sin un rango establecido de normalidad 2
- La cirugía estética genital en adolescentes debe considerarse con extrema precaución debido a la amplia variabilidad normal en tamaño y morfología 2