Tiempo de Desarrollo de Úlceras Gástricas por Estrés en Pacientes Críticos con Múltiples Comorbilidades
Los pacientes con cirugía vascular, abdominal, trombosis venosa femoral, síndrome de lisis tumoral, lesión renal aguda y choque hipovolémico pueden desarrollar úlceras gástricas por estrés en las primeras 24-48 horas después del inicio de la enfermedad crítica, especialmente si presentan factores de riesgo como ventilación mecánica prolongada y coagulopatía. 1
Factores de Riesgo para Úlceras Gástricas por Estrés
Los pacientes descritos presentan múltiples factores de riesgo para el desarrollo de úlceras gástricas por estrés:
- Coagulopatía: Es uno de los predictores clínicos más fuertes para sangrado gastrointestinal en pacientes críticos (OR = 4.3, p < 0.001) 1
- Estado de choque: El choque hipovolémico causa hipoperfusión gástrica, lo que contribuye directamente al daño de la mucosa 1
- Lesión renal aguda: Aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes críticos 1
- Enfermedad crítica con falla multiorgánica: La combinación de síndrome de lisis tumoral con lesión renal aguda y choque aumenta significativamente el riesgo 2, 3
- Cirugía mayor reciente: Tanto la cirugía vascular como la abdominal son factores predisponentes 1, 4
- Trombosis venosa: La trombosis venosa femoral puede requerir anticoagulación, aumentando el riesgo de sangrado 5, 6
Mecanismo y Tiempo de Desarrollo
El desarrollo de úlceras gástricas por estrés en estos pacientes ocurre debido a:
- Hipoperfusión gástrica: El choque hipovolémico causa reducción del flujo sanguíneo a la mucosa gástrica 1
- Lesión por reperfusión: Tras la resucitación inicial, la reperfusión puede causar daño oxidativo adicional 1
- Aumento en la producción de ácido: La respuesta al estrés aumenta la secreción ácida 1
- Alteración de los mecanismos protectores de la mucosa: La enfermedad crítica compromete las defensas naturales del estómago 1
Tiempo de aparición: En pacientes con múltiples factores de riesgo como los descritos, las lesiones mucosas pueden comenzar a desarrollarse en las primeras 24 horas, con riesgo de sangrado clínicamente significativo a partir de las 48-72 horas si no se implementa profilaxis 1
Incidencia y Mortalidad
- La incidencia de sangrado gastrointestinal clínicamente importante en pacientes críticos es aproximadamente del 2.6% (IC 95%: 1.6%-3.6%) 1
- Los pacientes con insuficiencia respiratoria y coagulopatía tienen un riesgo de 3.7% de desarrollar sangrado gastrointestinal clínicamente importante 1
- La mortalidad es significativamente mayor en pacientes críticos que desarrollan sangrado por úlceras de estrés (48.5%) en comparación con aquellos que no sangran (9.1%, p < 0.001) 1
Recomendaciones para Profilaxis
Dado el alto riesgo del paciente descrito:
- Se recomienda iniciar profilaxis de úlceras por estrés inmediatamente al ingreso del paciente 1
- Se pueden utilizar inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores H2 (ARH2) como opciones terapéuticas equivalentes 1
- La nutrición enteral temprana, si es posible, puede reducir el riesgo de úlceras por estrés 1
Consideraciones Especiales
- Monitorización: Vigilar signos de sangrado gastrointestinal (melena, hematemesis, caída de hemoglobina) desde el ingreso 1
- Duración de la profilaxis: Mantener mientras persistan los factores de riesgo y la enfermedad crítica 1
- Discontinuación: Suspender la profilaxis cuando se resuelva la enfermedad crítica o desaparezcan los factores de riesgo 1
Advertencias y Precauciones
- La profilaxis no debe retrasarse en pacientes con múltiples factores de riesgo como los descritos 1
- La combinación de ventilación mecánica prolongada (>48 horas) y coagulopatía aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1
- Los pacientes con síndrome de lisis tumoral y lesión renal aguda pueden requerir ajuste de dosis de los medicamentos para profilaxis 3