Tratamiento de la Colitis Ulcerativa Crónica en Fase Aguda
El tratamiento de primera línea para la colitis ulcerativa crónica en fase aguda consiste en corticosteroides intravenosos (metilprednisolona 40-60 mg/día o hidrocortisona 100 mg cuatro veces al día) durante 3-5 días, seguido de terapia de rescate con infliximab o ciclosporina en pacientes que no responden adecuadamente. 1
Evaluación inicial y clasificación
- La colitis ulcerativa aguda grave se define por ≥6 deposiciones con sangre por día Y al menos uno de los siguientes: temperatura >37.8°C, frecuencia cardíaca >90 lpm, hemoglobina <105 g/l, o PCR >30 mg/l 1
- Se deben realizar investigaciones basales incluyendo hemograma completo, PCR, urea y electrolitos, pruebas de función hepática, y microbiología fecal (incluyendo prueba para C. difficile) 1
- La sigmoidoscopia flexible con biopsias es importante para evaluar la gravedad y descartar infección por citomegalovirus 1
Tratamiento de primera línea
- Iniciar inmediatamente corticosteroides intravenosos: metilprednisolona 40-60 mg/día o hidrocortisona 100 mg cuatro veces al día 1
- Dosis más altas de corticosteroides no han demostrado mayor eficacia 1
- La administración en bolo es tan efectiva como la infusión continua 1
- El tratamiento debe administrarse por un período definido, ya que extender la terapia más allá de 7-10 días no ofrece beneficio adicional 1
Medidas de soporte
- Profilaxis con heparina de bajo peso molecular para reducir el riesgo de tromboembolismo 1
- Reemplazo de líquidos y electrolitos intravenosos para corregir y prevenir la deshidratación 1
- Soporte nutricional (enteral preferentemente) si el paciente está desnutrido 1
- Transfusión de sangre para mantener hemoglobina >10 g/dl 1
- Suspender medicamentos anticolinérgicos, antidiarreicos, antiinflamatorios no esteroideos y opioides 1
- Considerar terapia tópica (corticosteroides o 5-ASA) si se tolera 1
Evaluación de respuesta
- La respuesta al tratamiento con corticosteroides intravenosos debe evaluarse al tercer día 1
- Si no hay mejoría después de 3-5 días, se debe considerar terapia de rescate o colectomía 1
Terapia de rescate para pacientes que no responden a corticosteroides IV
Infliximab (5 mg/kg en las semanas 0,2 y 6, seguido de mantenimiento cada 8 semanas) 1, 2
Ciclosporina (2 mg/kg/día IV) 1
Tanto infliximab como ciclosporina han demostrado eficacia similar en ensayos clínicos controlados 1
Consideraciones importantes
- No se recomienda el uso rutinario de antibióticos adyuvantes en pacientes sin infecciones gastrointestinales o extraintestinales 1
- El manejo debe ser conjunto entre gastroenterólogos y cirujanos colorrectales 1
- Se debe informar al paciente sobre el tratamiento y pronóstico, incluyendo una probabilidad del 25-30% de necesitar colectomía 1
- No se debe retrasar la decisión de colectomía en pacientes con respuesta inadecuada a la terapia de rescate 3
- La colectomía está indicada si no hay mejoría después de 4-7 días de terapia de rescate 1
Transición a tratamiento de mantenimiento
- Una vez que los pacientes han respondido a la terapia de rescate, se deben reducir gradualmente las dosis de corticosteroides 1
- Los corticosteroides no deben utilizarse para el mantenimiento a largo plazo debido a sus efectos adversos significativos 4, 5
- Para el mantenimiento, se recomienda continuar con el agente que fue exitoso en la inducción (excepto corticosteroides) 4
- En pacientes que responden a infliximab, se debe completar la carga y comenzar el mantenimiento 1
- En pacientes que responden a ciclosporina, se puede dar el alta con ciclosporina oral 3 mg/kg dos veces al día 1
Advertencias y precauciones
- La exposición prolongada a esteroides predispone a una mayor tasa de complicaciones perioperatorias 3
- Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos y síntomas de infección durante y después del tratamiento con infliximab 2
- La ciclosporina y probablemente también el infliximab pueden aumentar la morbilidad perioperatoria en la colitis ulcerativa 3