What is the immediate management of a spontaneous intraparenchymal hemorrhage?

Manejo Inmediato de la Hemorragia Intraparenquimatosa Espontánea Parietal Posterior Derecha

El manejo inmediato de una hemorragia intraparenquimatosa espontánea debe incluir la atención en una unidad de ictus agudo, control intensivo de la presión arterial sistólica a <140 mmHg dentro de las primeras seis horas, y evaluación temprana para posible intervención quirúrgica en pacientes seleccionados. 1

Evaluación y Diagnóstico Inicial

• La hemorragia intraparenquimatosa (HIP) representa entre el 9% y 27% de todos los ictus a nivel mundial, con alta mortalidad temprana y mal pronóstico funcional 1
• Las causas más comunes de HIP espontánea incluyen:
  • Enfermedad de pequeños vasos arteriales relacionada con hipertensión (50% de los casos) 2
  • Angiopatía amiloide cerebral (especialmente en hemorragias lobares) 3
  • Malformaciones vasculares 2
  • Trastornos de coagulación 4
  • Causas criptogénicas (sin causa identificable) 4
• El deterioro neurológico temprano es común en las primeras horas después del inicio de la HIP, con más del 20% de los pacientes experimentando una disminución en la Escala de Coma de Glasgow de dos o más puntos entre la evaluación prehospitalaria y la evaluación inicial en urgencias 1

Manejo Médico Inmediato

Control de la Presión Arterial

• Se recomienda la reducción intensiva de la presión arterial sistólica a <140 mmHg dentro de las primeras seis horas del inicio de la HIP 1
• El control temprano de la PAS a 111-132 mmHg en la primera hora puede minimizar la expansión del hematoma 5
• Los betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio son preferibles para el control de la presión arterial 6

Monitorización y Tratamiento de la Presión Intracraneal (PIC)

• El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia es razonable, especialmente en pacientes con disminución del nivel de conciencia 1
• Los pacientes con puntuación en la Escala de Coma de Glasgow ≤8, evidencia clínica de herniación transtentorial, o aquellos con hemorragia intraventricular significativa o hidrocefalia podrían considerarse para monitorización y tratamiento de la PIC 1
• Se debe mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) de 50 a 70 mmHg dependiendo del estado de la autorregulación cerebral 1
• No se deben administrar corticosteroides para el tratamiento de la PIC elevada en HIP 1

Prevención de Complicaciones

• Se debe evitar la terapia hemostática para HIP aguda no asociada con uso de fármacos antitrombóticos 1
• Se deben evitar las medias de compresión graduada 1
• Se recomienda el uso de compresión neumática intermitente en pacientes inmóviles 1
• La profilaxis farmacológica para tromboembolismo venoso puede iniciarse después de documentar la estabilidad de la hemorragia en TC, generalmente entre 24-48 horas después del inicio de la HIP 1

Manejo Quirúrgico

• Se recomienda cirugía temprana para pacientes con una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de 9-12 1
• Los pacientes con hemorragia cerebelosa >3 cm que se deterioran neurológicamente o que tienen compresión del tronco cerebral y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular deben someterse a extirpación quirúrgica de la hemorragia lo antes posible 1
• Para hemorragias lobares (como la parietal posterior), la evacuación quirúrgica puede considerarse en casos seleccionados, aunque los beneficios no están claramente establecidos para todos los pacientes 1
• Las técnicas mínimamente invasivas, como el drenaje estereotáctico con catéter, pueden ser beneficiosas en pacientes seleccionados, particularmente aquellos con extensión intraventricular 6

Factores Pronósticos y Consideraciones Especiales

• El pronóstico está relacionado con la edad del paciente, la condición neurológica, y el tamaño, ubicación y rapidez de formación del hematoma 2
• Los pacientes entre 60-70 años presentan la mayor expansión porcentual de HIP, seguidos por pacientes entre 20-30 años 5
• Los volúmenes iniciales de HIP de 65.23-78.26 ml mostraron la mayor expansión, mientras que los volúmenes de 52.18-65.22 ml demostraron el menor porcentaje de expansión 5
• Las órdenes de no resucitar (DNR) tempranas (dentro de las primeras 24-48 horas) pueden sesgar los modelos predictivos y hacer que el resultado de la HIP parezca peor de lo que sería si se proporcionara atención completa 1

Seguimiento y Rehabilitación

• Una vez estabilizados, los pacientes deben ser reevaluados con imágenes de TC y recibir manejo continuo de la presión arterial, edema cerebral, problemas de PIC y convulsiones según surjan 6
• Todos los pacientes con HIP deben tener acceso a rehabilitación multidisciplinaria 1
• La rehabilitación puede ser beneficiosa cuando se inicia lo más temprano posible y continúa en la comunidad como parte de un programa bien coordinado de alta hospitalaria acelerada y reintegración domiciliaria 1