What is the management of a patient with abdominal trauma in the intensive care unit (ICU)?

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Manejo del Paciente con Trauma Abdominal en Unidad de Cuidados Intensivos

El manejo del paciente con trauma abdominal en UCI debe basarse en la estabilidad hemodinámica del paciente, priorizando el tratamiento no operatorio (TNO) en pacientes estables, mientras se garantiza una monitorización continua para detectar complicaciones tempranas y tardías.

Evaluación Inicial y Diagnóstico

  • La evaluación diagnóstica inicial debe determinarse según el estado hemodinámico del paciente 1.
  • El E-FAST (Evaluación Enfocada con Sonografía para Trauma) es rápido y eficaz para detectar líquido libre intraabdominal 1.
  • La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso es el estándar de oro en pacientes hemodinámicamente estables 1.
  • Evaluaciones clínicas seriadas (exámenes físicos y pruebas de laboratorio) deben realizarse para detectar cambios en el estado clínico durante el manejo no operatorio 1.

Manejo Según Estado Hemodinámico

Pacientes Hemodinámicamente Estables

  • El tratamiento no operatorio (TNO) debe ser la opción preferida para todas las lesiones menores (WSES I/AAST I-II), moderadas (WSES II/AAST III) y severas (WSES III/AAST IV-V) en ausencia de otras lesiones internas que requieran cirugía 1.
  • Siempre debe realizarse una TC con contraste intravenoso en pacientes considerados para TNO 1.
  • La angiografía/angioembolización puede considerarse como intervención de primera línea en pacientes estables con extravasación arterial en la TC 1.
  • El TNO debe intentarse incluso en casos de trauma craneoencefálico concomitante y/o lesiones de médula espinal con examen clínico confiable 1.

Pacientes con Respuesta Transitoria

  • En pacientes considerados con respuesta transitoria y lesiones moderadas (WSES II/AAST III) o severas (WSES III/AAST IV-V), el TNO debe considerarse solo en entornos seleccionados que cuenten con disponibilidad inmediata de cirujanos capacitados, quirófano, monitorización continua en UCI, acceso a angiografía y angioembolización 1.

Pacientes Hemodinámicamente Inestables

  • Los pacientes hemodinámicamente inestables y que no responden a la reanimación (WSES IV) deben someterse a manejo operatorio 1.
  • El objetivo quirúrgico primario debe ser controlar la hemorragia y la fuga biliar, e iniciar la reanimación de control de daños lo antes posible 1.
  • Las resecciones hepáticas mayores deben evitarse inicialmente y solo considerarse en operaciones posteriores 1.
  • La angioembolización es una herramienta útil en caso de sangrado arterial persistente después de procedimientos no hemostáticos o de control de daños 1.

Monitorización en UCI

  • La admisión a UCI en trauma abdominal aislado puede ser necesaria solo para lesiones moderadas (WSES II/AAST III) y severas (WSES III/AAST IV-V) 1.
  • En pacientes con riesgo de elevación de la presión intraabdominal, se recomienda monitorizar la presión intraabdominal en UCI para detectar tempranamente el síndrome compartimental abdominal 1.
  • En caso de lesión abdominal severa (AIS ≥3) tratada con manejo no operatorio, se sugiere 1:
    • Ingreso a una institución con capacidad 24/7 para realizar laparotomía hemostática de emergencia, durante al menos las primeras 24 horas en una unidad con monitorización continua.
    • Seguimiento clínico y biológico durante un mínimo de 3 a 5 días.
    • Realización de TC abdominopélvica con contraste intravascular antes del alta hospitalaria y/o cuando se sospeche una complicación.

Manejo de Complicaciones

  • Los abscesos intrahepáticos pueden tratarse con éxito mediante drenaje percutáneo 1.
  • La hemorragia tardía sin compromiso hemodinámico severo puede manejarse inicialmente con angiografía/angioembolización 1.
  • Los pseudoaneurismas de la arteria hepática deben manejarse con angiografía/angioembolización para prevenir la ruptura 1.
  • Los bilomas sintomáticos o infectados deben manejarse con drenaje percutáneo 1.
  • La combinación de drenaje percutáneo y técnicas endoscópicas puede considerarse en el manejo de complicaciones biliares postraumáticas no adecuadas para manejo percutáneo solo 1.

Consideraciones Especiales

  • El riesgo hemorrágico (persistencia de sangrado, ruptura orgánica tardía) es máximo durante las primeras 24 horas, lo que justifica la hospitalización en UCI cuando el riesgo es significativo 1.
  • La mayoría de las complicaciones ocurren dentro de los primeros 5 días después del trauma 1.
  • La duración de la observación es variable y depende particularmente del órgano afectado, grado OIS, lesiones asociadas y edad del paciente 1.
  • Una presión intraabdominal superior a 25 mmHg asociada a cualquier disfunción orgánica define el síndrome compartimental abdominal y requiere tratamiento urgente 1.
  • La laparotomía temprana reduce significativamente la tasa de complicaciones asociadas con el síndrome compartimental abdominal 1.

Puntos Clave para Evitar Errores

  • No confiar solo en los signos vitales normales para descartar hemorragia significativa; la "estabilidad hemodinámica" no excluye de manera confiable el sangrado importante 2.
  • No retrasar la intervención quirúrgica en pacientes con peritonitis, independientemente de los signos vitales 2.
  • Evitar resecciones hepáticas mayores en la cirugía inicial; estas solo deben considerarse en operaciones posteriores 1.
  • No subestimar la importancia de la monitorización de la presión intraabdominal en pacientes de riesgo 1.
  • Realizar evaluaciones clínicas seriadas para detectar cambios en el estado clínico durante el TNO 1.

References

1
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