What is the management of malignant hypercalcemia?

Management of Malignant Hypercalcemia

El tratamiento de la hipercalcemia maligna requiere rehidratación intravenosa con solución salina normal, seguida de bifosfonatos intravenosos como ácido zoledrónico, que es el tratamiento de elección para reducir los niveles de calcio sérico. 1

Fisiopatología y Presentación Clínica

• La hipercalcemia maligna ocurre en 10-25% de los pacientes con cáncer, siendo más común en cáncer de pulmón de células escamosas 1
• Los mecanismos principales incluyen la producción de proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), aumento del metabolito activo de vitamina D (calcitriol), e hipercalcemia osteolítica localizada 1
• Los síntomas dependen de la gravedad y pueden incluir:
  • Leves/moderados: poliuria, polidipsia, náuseas, confusión, vómitos, dolor abdominal y mialgia 1
  • Severos (>14.0 mg/dL): alteraciones del estado mental, bradicardia e hipotensión 1

Evaluación Diagnóstica

• Medir concentraciones séricas de:
  • Hormona paratiroidea intacta (iPTH)
  • Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP)
  • 1,25-dihidroxivitamina D y 25-hidroxivitamina D
  • Calcio, albúmina, magnesio y fósforo 1
• La hipercalcemia mediada por PTHrP se caracteriza por niveles suprimidos de iPTH y niveles bajos o normales de calcitriol 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Rehidratación

• Primera línea de tratamiento: Rehidratación con fluidos intravenosos cristaloides que no contengan calcio 1
• La hidratación parenteral con solución salina normal corrige la hipovolemia asociada a la hipercalcemia y promueve la calciuresis 1
• Para hipercalcemia leve, la hidratación oral puede ser efectiva 1

2. Bifosfonatos

• Tratamiento de elección: Ácido zoledrónico 4 mg como infusión intravenosa durante 15 minutos 1, 2
  • La dosis de 4 mg es recomendada para el tratamiento inicial, reservando la dosis de 8 mg para casos recurrentes o refractarios 1
  • Normaliza los niveles de calcio en aproximadamente 50% de los pacientes para el día 4 1
  • Tiene mayor duración de acción que otros bifosfonatos 3
• Alternativas:
  • Pamidronato 90 mg como infusión intravenosa durante 2 horas 1
  • Normaliza los niveles de calcio en aproximadamente 33% de los pacientes para el día 4 1

3. Diuréticos

• Los diuréticos de asa (ej. furosemida) deben administrarse solo después de corregir el volumen intravascular 1
• Precaución: No usar diuréticos hasta que el paciente esté adecuadamente rehidratado 2

4. Tratamientos Adicionales

• Denosumab: Considerar en pacientes con hipercalcemia refractaria a bifosfonatos o con insuficiencia renal 1
  • Reduce el calcio sérico en 64% de los pacientes con hipercalcemia refractaria a bifosfonatos 1
  • Monitorizar niveles de calcio post-tratamiento por riesgo de hipocalcemia 1
• Calcitonina: Útil cuando se necesita una reducción rápida del calcio sérico, pero desarrolla taquifilaxia 3, 4
• Glucocorticoides: Considerar en tumores que producen 1,25-dihidroxivitamina D 1, 3

Consideraciones Especiales

• Insuficiencia renal: Denosumab es preferido sobre los bifosfonatos en pacientes con enfermedad renal 1
• Monitorización: Seguimiento de calcio, función renal, y electrolitos durante el tratamiento 2
• Pronóstico: La supervivencia media después del descubrimiento de hipercalcemia maligna en pacientes con cáncer de pulmón es aproximadamente 1 mes 1

Prevención de Complicaciones

• Realizar examen dental basal y monitorizar para osteonecrosis de mandíbula en pacientes que reciben bifosfonatos 1, 2
• Vigilar la función renal durante el tratamiento con bifosfonatos 2
• Evitar la deshidratación y el uso de otros fármacos nefrotóxicos 2