Enfoque Quirúrgico del Paciente Geriátrico: Aspectos Éticos y Legales
El manejo quirúrgico del paciente geriátrico requiere una evaluación preoperatoria multidisciplinaria por parte de geriatras y anestesistas experimentados, con especial atención a la evaluación de riesgos, optimización de factores modificables, y consideraciones éticas y legales sobre capacidad de decisión y consentimiento informado. 1
Evaluación Preoperatoria
La evaluación preoperatoria en pacientes geriátricos permite:
- Estratificación del riesgo, informando a médicos, pacientes y familiares sobre los riesgos y beneficios de someterse o no a cirugía 1
- Identificación proactiva y optimización de factores de riesgo modificables, mejorando la probabilidad de un resultado quirúrgico exitoso 1
- Evaluación de la reserva fisiológica, considerando que existe una disminución aproximada del 1% por año después de los 40 años, lo que crea vulnerabilidad a factores estresantes como la cirugía 2
Factores de Riesgo Específicos
- El deterioro fisiológico relacionado con la edad, la multimorbilidad y la fragilidad están independientemente asociados con un mayor riesgo perioperatorio 1
- Los resultados adversos son mucho más probables después de cirugía de emergencia que electiva en personas mayores 1
- La sarcopenia (pérdida de masa muscular, fuerza y función) representa una disminución de la reserva musculoesquelética que precede a la fragilidad 2
Aspectos Éticos en la Toma de Decisiones
Consentimiento Informado
- El estándar de información es "aquello que un paciente razonable en las circunstancias del paciente podría querer saber" 1
- Se debe proporcionar información específica sobre cómo una intervención podría afectar la cantidad o calidad de vida restante del paciente 1
- Es fundamental comunicar los riesgos y beneficios a corto y largo plazo de un procedimiento específico, un procedimiento alternativo, o ningún procedimiento (terapia conservadora) 1
Capacidad de Decisión
- Todo el personal involucrado en la atención de personas mayores sometidas a cirugía debe conocer sus deberes bajo las leyes de capacidad mental 1
- Los consultores deben tomar decisiones en relación con pacientes sin capacidad, teniendo en cuenta las expectativas y deseos conocidos del paciente, sus familiares y/o cuidadores 1
- Si un paciente está críticamente enfermo, las decisiones sobre el grado y la idoneidad de la intervención requerirán la participación de cirujanos, anestesistas, intensivistas, geriatras y familiares/cuidadores experimentados 1
Optimización Preoperatoria
La preoptimización debe centrarse en reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias:
- Morbilidad específica de órganos: Las guías deben adaptarse para adaptarse al paciente mayor, considerando los efectos adversos relacionados con la sobreinvestigación o la extensión de la polifarmacia 1
- Isquemia: La disminución de la reserva fisiológica relacionada con la edad y la enfermedad pone al paciente mayor en riesgo de isquemia orgánica específica y generalizada 1
- Trastornos cognitivos postoperatorios: El proceso de identificación y reducción del riesgo de delirio postoperatorio debe comenzar en el preoperatorio 1
- Malnutrición: La nutrición oral y la suplementación contrarrestan los efectos de la falta de apetito y la enfermedad 1
Aspectos Legales
- No se debe realizar cirugía de alto riesgo sin un compromiso preoperatorio de atención postoperatoria adecuada 1
- Una vez tomada la decisión de operar, personal experimentado apropiado debe estar disponible en todo momento para anestesiar y operar al paciente, y organizar la atención postoperatoria adecuada 1
- El manejo de las expectativas es importante, y la provisión e intensidad del apoyo postoperatorio y la atención al final de la vida deben discutirse antes de la operación 1
Manejo Intraoperatorio
- Las personas mayores deben esperar el mismo nivel de dignidad y atención anestésica que los pacientes adultos más jóvenes 1
- Se puede requerir tiempo adicional para permitir que las personas mayores se preparen para la cirugía 1
- Las ayudas funcionales (gafas, audífonos, dentaduras postizas) deben permanecer en su lugar hasta justo antes de la inducción de la anestesia 1
- El control de la temperatura es crucial, ya que la hipotermia perioperatoria es común y está asociada con resultados adversos como delirio postoperatorio, disfunción cardíaca, estancia hospitalaria prolongada y mala cicatrización de heridas 1
Comunicación Multidisciplinaria
- Se recomienda fuertemente la comunicación multidisciplinaria senior sobre la naturaleza de la intervención quirúrgica antes y durante la cirugía 1
- Los anestesistas deben preguntar a sus colegas cirujanos exactamente qué procedimiento se propone y si es apropiado para el estado fisiopatológico del paciente 1
- La evaluación geriátrica integral preoperatoria tiene un impacto positivo en los resultados postoperatorios en pacientes mayores sometidos a cirugía electiva 3
Consideraciones Especiales
- La evaluación preoperatoria geriátrica debe incluir evaluaciones de función, movilidad, cognición y salud mental 4
- La edad avanzada aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones después de la cirugía, pero las comorbilidades son más importantes que la edad por sí sola 5
- Un enfoque organizado, sistemático, coordinado y multidisciplinario para el manejo perioperatorio de estos pacientes resultará en menos complicaciones, mejores resultados y reducción del costo de atención 6