What is the treatment for Cushing's syndrome?

Tratamiento del Síndrome de Cushing

La cirugía transesfenoidal selectiva es el tratamiento de primera línea para el síndrome de Cushing, especialmente para la enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario), con el objetivo de extirpar selectivamente el adenoma mientras se preserva el tejido hipofisario normal. 1

Algoritmo de tratamiento

Primera línea: Tratamiento quirúrgico

• La resección quirúrgica del tejido causal es la primera opción terapéutica para todas las etiologías del síndrome de Cushing endógeno 2
• Para la enfermedad de Cushing (origen hipofisario): cirugía transesfenoidal selectiva realizada por un cirujano experimentado 1
• Para síndrome de Cushing adrenal: adrenalectomía unilateral o bilateral 2
• Para síndrome de ACTH ectópico: resección del tumor causante 2

Segunda línea (si la cirugía falla o está contraindicada)

Para enfermedad de Cushing (origen hipofisario):

1. Reintervención quirúrgica:

   • Considerar una segunda cirugía transesfenoidal para pacientes con enfermedad persistente o recurrente 1
   • La cirugía repetida ha mostrado remisión bioquímica temprana en hasta 93% de los pacientes pediátricos 1

2. Radioterapia hipofisaria:

   • Indicada para enfermedad recurrente no susceptible a cirugía curativa 1
   • Más rápidamente efectiva en niños que en adultos 1
   • Opciones: radioterapia estereotáctica, haz de protones fraccionado o radiocirugía gamma knife 1
   • Dosis total de 45 Gy en 25 fracciones durante 35 días para tratamiento fraccionado 1

3. Terapia médica:

   • Inhibidores de la esteroidogénesis adrenal:

     • Metirapona: 15 mg/kg cada 4 horas o 300 mg/m² cada 4 horas (dosis habitual 250-750 mg cada 4 horas) 1
     • Ketoconazol (para pacientes mayores de 12 años): inicialmente 400-600 mg/día en 2-3 dosis divididas, aumentando hasta 800-1200 mg/día hasta normalizar niveles de cortisol 1
     • Osilodrostat: mayor eficacia para normalizar cortisol urinario libre según ensayos clínicos prospectivos 1

   • Antagonistas del receptor de glucocorticoides:

     • Mifepristona: iniciando con 300 mg una vez al día, con incrementos hasta máximo de 1200 mg/día 3
     • Eficaz para mejorar manifestaciones clínicas y diabetes en pacientes con síndrome de Cushing 3

   • Terapia dirigida a la hipófisis:

     • Pasireotida: indicada para pacientes adultos con enfermedad de Cushing para quienes la cirugía hipofisaria no es una opción o no ha sido curativa 4
     • Cabergolina: puede controlar la producción de cortisol en hasta 40% de los pacientes 5

4. Adrenalectomía bilateral:

   • Reservada para pacientes con enfermedad de Cushing grave refractaria o emergencias que amenazan la vida 1
   • Mayor riesgo de síndrome de Nelson (progresión del tumor corticotropo después de la adrenalectomía) en niños que en adultos 1

Consideraciones especiales

Tratamiento médico preoperatorio o mientras se espera efecto de radioterapia

• Ofrecer terapias médicas orales (metirapona o ketoconazol) para reducir la carga de cortisol 1
• Indicado en pacientes gravemente enfermos para quienes la cirugía está contraindicada o si el tiempo de espera para la cirugía es largo 1

Monitorización durante el tratamiento

• Evaluar eficacia mediante medición de cortisol urinario libre, cortisol salival nocturno y/o síntomas clínicos 1
• Considerar cambio de tratamiento si los niveles de cortisol permanecen elevados después de 2-3 meses con dosis máximas toleradas 1
• Monitorizar niveles de ACTH, ya que elevaciones significativas pueden indicar crecimiento tumoral 1
• Realizar RM 6-12 meses después de iniciar el tratamiento y repetir cada pocos años según el escenario clínico 1

Efectos adversos de las terapias médicas

• Metirapona: hirsutismo, mareos, artralgia, fatiga, hipopotasemia, náuseas y posible hiperandrogenismo con edad ósea avanzada en niños 1
• Ketoconazol: hepatotoxicidad (requiere monitorización de función hepática), trastornos gastrointestinales e insuficiencia suprarrenal 1
• Con terapias combinadas, vigilar toxicidades superpuestas, particularmente prolongación del QTc e interacciones medicamentosas 1

Seguimiento a largo plazo

• Seguimiento de por vida para pacientes tratados por enfermedad de Cushing, ya que la recurrencia puede ocurrir hasta 15 años después de la aparente curación quirúrgica 1
• Evaluar deficiencia de hormona de crecimiento después de la terapia definitiva en pacientes que no han completado el crecimiento lineal 1
• Monitorizar progresión puberal para identificar hipogonadismo hipogonadotrópico 1

Situaciones de emergencia

• Para síndrome de Cushing que empeora rápidamente: manejo inmediato con diuréticos de asa a dosis altas e inhibidores de la esteroidogénesis 6
• Restricción de sodio a 2g diarios o menos y considerar restricción de líquidos a 2 litros diarios 6
• En emergencias que amenazan la vida, considerar adrenalectomía bilateral 6