How is bradycardia managed?

Manejo de la Bradicardia

El manejo de la bradicardia debe seguir un algoritmo estructurado que comienza con la identificación y tratamiento de causas reversibles, seguido por intervenciones farmacológicas como atropina, y en casos refractarios, marcapasos temporal o permanente según la gravedad de los síntomas y la estabilidad hemodinámica del paciente. 1

Definición y Evaluación Inicial

• La bradicardia se define como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto, aunque generalmente es clínicamente significativa cuando es menor de 50 latidos por minuto 1
• La evaluación inicial debe enfocarse en:
  • Signos de aumento del trabajo respiratorio y saturación de oxígeno 1
  • Monitorización cardíaca para identificar el ritmo 1
  • Medición de presión arterial 1
  • Establecimiento de acceso intravenoso 1
  • ECG de 12 derivaciones (si está disponible) 1

Algoritmo de Manejo

1. Identificación y tratamiento de causas reversibles

• Medicamentos: betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, digoxina, antiarrítmicos 1
• Alteraciones electrolíticas: hiperpotasemia, hipopotasemia, hipoglucemia 1
• Hipotiroidismo 1
• Isquemia o infarto miocárdico agudo 1
• Hipervagotonía 1
• Hipotermia 1
• Hipoxemia, hipercapnia, acidosis 1
• Apnea del sueño 1
• Infecciones: enfermedad de Lyme, legionela, psitacosis, fiebre tifoidea, tifus, listeria, malaria, leptospirosis, dengue 1

2. Evaluación de síntomas y estabilidad hemodinámica

• Síntomas leves: fatiga, mareo leve 1, 2
• Síntomas graves: síncope, alteración del estado mental, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión, signos de shock 1, 2

3. Intervenciones terapéuticas según gravedad

Para bradicardia sintomática con inestabilidad hemodinámica:

1. Farmacoterapia:

   • Atropina: dosis inicial de 0,5 mg IV, repetir cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg 3, 4
   • La atropina actúa bloqueando los efectos parasimpáticos en el nodo sinusal y AV, aumentando la frecuencia cardíaca 3
   • Precaución: la atropina puede empeorar la isquemia en pacientes con síndrome coronario agudo 1

2. Si la atropina no es efectiva:

   • Infusión de agonistas beta (dopamina 2-10 μg/kg/min o epinefrina 2-10 μg/min) 4, 2
   • Considerar isoproterenol en casos seleccionados 5

3. Marcapasos temporal:

   • Marcapasos transcutáneo para estabilización inmediata 1
   • Marcapasos transvenoso si la bradicardia persiste y es hemodinámicamente inestable a pesar del tratamiento médico 1, 6

Para bradicardia sintomática pero estable:

1. Observación y monitorización si los síntomas son leves 1, 2
2. Considerar teofilina en casos seleccionados (especialmente post-trasplante cardíaco o lesión medular) 1
3. Evaluación para marcapasos permanente si los síntomas son recurrentes o persistentes 1

Consideraciones Especiales

Síndrome BRASH

• Combinación peligrosa de Bradicardia, Insuficiencia Renal, bloqueo del nodo AV, Shock e Hiperpotasemia 7, 5
• Requiere tratamiento agresivo que incluye:
  • Corrección de hiperpotasemia (gluconato de calcio, insulina-dextrosa) 7
  • Soporte hemodinámico con vasopresores 7, 5
  • Considerar hemodiálisis urgente en casos severos 7
  • El tratamiento estándar con atropina puede ser insuficiente 5

Indicaciones para marcapasos permanente

• Bradicardia sintomática sin causa reversible 1
• Síndrome de taquicardia-bradicardia con síntomas atribuibles a la bradicardia 1
• Incompetencia cronotrópica sintomática 1
• Bradicardia sintomática como consecuencia de tratamientos médicos necesarios sin alternativa 1

Puntos clave y precauciones

• Aproximadamente el 20% de los pacientes con bradicardia comprometedora requieren marcapasos temporal de emergencia para estabilización inicial 6
• El 50% de los pacientes con bradicardia sintomática eventualmente necesitarán marcapasos permanente 6
• La mortalidad a 30 días en pacientes con bradicardia comprometedora es aproximadamente del 5% 6
• En pacientes asintomáticos con bradicardia sinusal, no se recomienda realizar estudios electrofisiológicos a menos que existan otras indicaciones 1
• El monitoreo cardíaco implantable puede ser razonable en pacientes con síntomas infrecuentes (>30 días entre síntomas) cuando la evaluación inicial no es diagnóstica 1