What is the management of hematemesis associated with a hiatal hernia?

Manejo de la Hematemesis en Hernia Hiatal

El manejo inicial de la hematemesis en hernia hiatal debe incluir resucitación inmediata con fluidos intravenosos, monitorización hemodinámica, y endoscopia digestiva alta urgente una vez el paciente esté estabilizado, seguido de tratamiento específico según los hallazgos endoscópicos.1

Evaluación Inicial y Estabilización

• La hematemesis en hernia hiatal representa una emergencia médica que requiere evaluación rápida del estado hemodinámico (pulso, presión arterial, perfusión periférica) 1
• Colocar dos accesos venosos de gran calibre en las fosas antecubitales para infusión de solución salina normal 1
• Monitorizar signos vitales constantemente con monitor automatizado y considerar catéter urinario para medición horaria de diuresis 1
• Transfundir concentrado de hematíes cuando:
  • La hemorragia es extrema con hematemesis activa y/o shock 1
  • La concentración de hemoglobina es menor de 100 g/l en el contexto de sangrado agudo 1

Diagnóstico

• La endoscopia digestiva alta es la prueba diagnóstica de elección y debe realizarse una vez el paciente esté hemodinámicamente estable 1
• Durante la endoscopia, debe prestarse especial atención a la inspección minuciosa de los pliegues mucosos a lo largo del cuello de la hernia para identificar posibles úlceras de Cameron 2
• La tomografía computarizada de tórax y abdomen puede ser útil para evaluar complicaciones asociadas como perforación 1, 3

Causas de Hematemesis en Hernia Hiatal

• Úlceras de Cameron: erosiones o úlceras en el cuello de la hernia hiatal, frecuentemente subdiagnosticadas 2, 4
• Úlceras gástricas dentro del saco herniario 2, 3
• Desgarros de Mallory-Weiss asociados a hernia hiatal 5
• Erosiones gastroduodenales o esofagitis dentro de la hernia 1

Tratamiento Endoscópico

• Para sangrado activo de úlceras en hernia hiatal, se recomienda terapia endoscópica combinada: 1

  • Inyección de adrenalina (1:10,000) alrededor del punto sangrante 1
  • Seguido de aplicación de calor (sonda térmica a 20-30 julios) o coagulación multipolar (BICAP) 1
  • Alternativamente, clips hemostáticos para vasos grandes visibles 1

• Para desgarros de Mallory-Weiss sangrantes:

  • Generalmente ceden espontáneamente 1
  • Si persiste sangrado activo, aplicar inyección de adrenalina o métodos térmicos 1

Tratamiento Farmacológico

• Iniciar inhibidores de bomba de protones a dosis altas tras hemostasia endoscópica exitosa:

  • Omeprazol 80 mg en bolo seguido de infusión de 8 mg/hora durante 72 horas 1
  • Este régimen ha demostrado reducir las tasas de resangrado, requerimientos transfusionales y duración de la estancia hospitalaria 1

• En casos seleccionados donde el tratamiento endoscópico no es posible o ha fallado, se ha reportado el uso de análogos de somatostatina como alternativa no invasiva 6

Manejo Quirúrgico

• La cirugía está indicada cuando fracasa el tratamiento médico-endoscópico combinado 2

• Opciones quirúrgicas incluyen:

  • Abordaje laparoscópico para reparación de la hernia hiatal con fundoplicatura 1
  • En casos de sangrado masivo por úlceras de Cameron, puede ser necesaria una resección gástrica atípica asociada a la reparación de la hernia 2

• La técnica quirúrgica debe individualizarse según:

  • Condición del paciente 1
  • Presencia de reflujo gastroesofágico asociado 1
  • Tamaño y tipo de hernia hiatal 1

Seguimiento

• Monitorización estrecha para detectar resangrado temprano 1
• Tratamiento de mantenimiento con inhibidores de bomba de protones 1
• Considerar reparación definitiva de la hernia hiatal una vez resuelto el episodio agudo, especialmente en pacientes con episodios recurrentes de sangrado 2, 4

Complicaciones y Pronóstico

• El resangrado es la complicación más frecuente, definido como hematemesis fresca y/o melena con desarrollo de shock, caída de la presión venosa central o reducción de hemoglobina 1
• Los pacientes con hernia hiatal complicada tienen mayor morbimortalidad, con tasas de mortalidad que pueden alcanzar el 14-20% en hernias traumáticas diafragmáticas 1
• El abordaje laparoscópico tiene menor morbilidad (5-6%) comparado con el abordaje abierto (17-18%) 1